【正文】 的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷規(guī)范及保存的需求。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。 2．診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 七、功能檢查科(特殊檢查室)有： 心電圖、腦電圖、B 超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一 TCD、心向量等。 2．發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)品名、消毒日期。 4．針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。2．低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。 3．發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。 四、放射科 1．檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 4．檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。 2．收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 2．發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。 ③查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。 5．輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)： ①查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及瓶有無(wú)裂痕。 3．清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。查對(duì)制度一、臨床科室 1．開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。十、對(duì)違反規(guī)定亂開(kāi)處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴(yán)重者應(yīng)報(bào)告院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或主管部門(mén)。 注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。u)計(jì)算。八、處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字母書(shū)寫(xiě)。醫(yī)師開(kāi)具院內(nèi)制劑處方時(shí)應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核、藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的名稱。七、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部 (省、市、區(qū)衛(wèi)生廳局)頒發(fā)藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。六、處方一般用鋼筆或中性筆書(shū)寫(xiě)，字跡要清楚，不得修改。處方當(dāng)日有效，超過(guò)期限經(jīng)醫(yī)師更改日期、重新簽字方可調(diào)配；醫(yī)師不得為本人及其家屬開(kāi)處方。三、有關(guān)毒、麻、限、劇藥處方，遵照 “毒、麻、限、劇藥管理制度”的規(guī)定及國(guó)家有關(guān)管理麻醉藥品規(guī)定辦理。二、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)或進(jìn)修生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師審查并簽名。前一項(xiàng)空余部分劃一對(duì)角斜線，以示作廢。十六、醫(yī)囑變動(dòng)較大時(shí)，應(yīng)重整醫(yī)囑，另起一頁(yè)，“重整醫(yī)囑”寫(xiě)在第一行中間，其右側(cè)注明重整醫(yī)囑日期及簽名，其下劃一紅線，紅線以上醫(yī)囑表示停止。十四、臨時(shí)醫(yī)囑只限于一次給藥，包括內(nèi)服藥、注射液、術(shù)前用藥、特殊治療和檢查等。⑦主要治療及次要治療 (口服藥、肌注藥、靜脈輸液、注明劑量、用藥途徑及時(shí)間、次數(shù))；⑧兩種以上靜脈滴注藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時(shí)，每種藥均應(yīng)各寫(xiě)一行；⑨上述藥物若停用其中一種時(shí)，應(yīng)全部停止此組醫(yī)囑，再開(kāi)新醫(yī)囑。⑤飲食種類。 ③病危通知或病重通知與否。3．長(zhǎng)期醫(yī)囑按下列順序： ①護(hù)理常規(guī)。十二、幾項(xiàng)具體要求：1．醫(yī)囑可用漢字、拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)，藥名和操作名稱不得任意簡(jiǎn)化。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)方可執(zhí)行。九、護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須與醫(yī)師取得聯(lián)系，查清后方可執(zhí)行。處方應(yīng)與醫(yī)囑一致，無(wú)醫(yī)囑的處方護(hù)士不予取藥。六、已經(jīng)開(kāi)寫(xiě)的醫(yī)囑，在執(zhí)行前決定作廢時(shí)，臨時(shí)醫(yī)囑可用紅筆寫(xiě)“作廢”(或DC)并簽名，須取消的長(zhǎng)期醫(yī)囑，停止此醫(yī)囑即可。四、轉(zhuǎn)科的病人，轉(zhuǎn)出科的醫(yī)囑全部停止執(zhí)行，由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師重新開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包含一個(gè)內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)。目 錄首診醫(yī)師、首診科室責(zé)任制 ……………………………………… 01三級(jí)醫(yī)師查房制度 ……………………………………………… 03醫(yī)囑制度 ………………………………………………………… 04病例書(shū)寫(xiě)制度 …………………………………………………… 07分級(jí)護(hù)理工作制度 ……………………………………………… 11處方制度 ………………………………………………………… 14查對(duì)制度 ………………………………………………………… 16疑難危重病例討論制度 ………………………………………… 19危重病人搶救制度 ……………………………………………… 21死亡病例討論制度 …………………………………………… 221值班交接班制度 ………………………………………………… 231會(huì)診制度 ……………………………………………………… 251轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 ………………………………………………… 271醫(yī)患溝通制度 ………………………………………………… 281醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 …………………………………………… 331危急值報(bào)告工作制度 …………………………………………… 37醫(yī)囑制度一、醫(yī)生對(duì)住院病人的一切處置，均須開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑，一般情況下嚴(yán)禁口頭醫(yī)囑。二、緊急搶救，來(lái)不及書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑，醫(yī)師可口頭醫(yī)囑，護(hù)士接受醫(yī)囑后再將醫(yī)囑內(nèi)容復(fù)述一遍，核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。三、開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行或取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。五、醫(yī)囑一般在上班后二小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑字體要端正，字跡要清楚，層次分明，不得涂改。七、醫(yī)師在開(kāi)醫(yī)囑的同時(shí)，填寫(xiě)必要的化驗(yàn)單，處方箋或放射線透視等需要醫(yī)師簽名的各類申請(qǐng)單。八、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，要填寫(xiě)執(zhí)行的時(shí)間并簽名，醫(yī)師完成的項(xiàng)目，由醫(yī)師填寫(xiě)時(shí)間及簽名。十、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。 十一、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚并在護(hù)士值班記錄上注明。2．醫(yī)囑單上面的姓名、床號(hào)、醫(yī)囑開(kāi)停日期、時(shí)間、住院號(hào)等應(yīng)正確填寫(xiě)。 ②護(hù)理級(jí)別。④是否陪住。⑥特殊觀察項(xiàng)目(如記錄量，量腹圍等)。十三、藥物的劑量應(yīng)寫(xiě)明克、毫升、濃度等，不能籠統(tǒng)寫(xiě)片、支或瓶，若洗胃、灌腸等特殊處理，應(yīng)注明所用液體類、用量、用法等。十五、書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)，開(kāi)頭不空格，一行不夠時(shí)，寫(xiě)于下一行，但下一行應(yīng)留空字。其下開(kāi)的醫(yī)囑需保留部分，按原日期，重開(kāi)醫(yī)囑按重整醫(yī)囑時(shí)間寫(xiě)，術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)另起一頁(yè)，寫(xiě)法同重整醫(yī)囑，省略“重整醫(yī)囑”右側(cè)的重整時(shí)間及簽名。十七、醫(yī)囑起止處要逐項(xiàng)填寫(xiě)時(shí)間、簽名、其間用省略符號(hào)。處方制度一、醫(yī)師、醫(yī)士處方權(quán)，可由各科主任提出，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)批準(zhǔn)，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于藥劑科。凡處方不合規(guī)定者藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配。四、一般處方三日量為限，對(duì)于某些慢性或特殊情況可酌情適當(dāng)延長(zhǎng)。五、處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項(xiàng)：醫(yī)院全稱、門(mén)診或住院號(hào)、處方編號(hào)；年、月、日；科別；病員姓名、性別、年齡；藥品名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用藥方法；醫(yī)師簽字、配方人簽字、檢查發(fā)藥人簽字及藥價(jià)。如有修改，醫(yī)師在修改處簽字，并注明修改時(shí)間；一般用拉丁文或中文書(shū)寫(xiě)；急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。醫(yī)師開(kāi)具處方應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。如醫(yī)療需要，必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師須在劑量旁新加簽字方可調(diào)配。藥品用量單位以克 (g)毫克 、(mg)毫升 、(ml)國(guó)際單位 i 片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位。九、一般處方保存一年，到期登記后由院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。十一、藥劑師 (藥劑士)有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥。 2．執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查八對(duì) ：擺藥后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。 4．用藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 ②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無(wú)凝集。