【正文】 ）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。（五）臨床病例（臨床病理）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要記錄在病歷內(nèi)。參加討論的人員積極發(fā)表自己對患者病情、診斷、治療的意見。（三）每次召開臨床病例（臨床病理）討論會前，必須事先做好準(zhǔn)備，負責(zé)主持的科應(yīng)將有關(guān)材料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病理報告等）加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。（二）臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。（十）由患者或其委托人或監(jiān)護人簽寫的談話記錄，附于病歷中。十四、談話內(nèi)容（一）疾病的診斷；（二）擬施操作或手術(shù)的名稱；（三）手術(shù)及操作之必要性；（四）麻醉方式、方法、并發(fā)癥及可能發(fā)生的情況；（五）手術(shù)及操作的危險性及術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況；（六）手術(shù)及操作主要并發(fā)癥及后遺癥的手術(shù)預(yù)防；（七）患者或其委托人或監(jiān)護人意見：“同意手術(shù)”或是“不同意手術(shù)”；（八）患者或其委托人或監(jiān)護人簽名，同時需注明與病員的關(guān)系、日期，必要時注明單位領(lǐng)導(dǎo)是否參加。十二、以上所指親屬系指近親屬（夫妻、父母、子女、兄弟姐妹），無近親屬時，可由愿意承擔(dān)責(zé)任并具有民事行為能力的三代以內(nèi)旁系親屬（祖父母、外祖父母、孫子女、叔、伯、姑、以及標(biāo)兄弟姐妹、堂兄弟姐妹）簽字。十、凡診斷不明或可能出現(xiàn)糾紛的死亡病例盡可能要求作尸檢，尸檢談話征求家屬或委托人或監(jiān)護人意見，不管愿意與否均需家屬或委托人或監(jiān)護人簽字。八、腫瘤患者需進行化療時，應(yīng)詳細告知患者或其委托人和監(jiān)護人化療反應(yīng)及并發(fā)癥，并簽署治療同意書。六、患者病情危重而家屬拒絕搶救治療或經(jīng)醫(yī)師解釋家屬仍執(zhí)意要自動出院者，需經(jīng)委托人或監(jiān)護人簽字。五、手術(shù)中由于出現(xiàn)術(shù)前未能估計的情況而須擴大手術(shù)范圍、增加手術(shù)內(nèi)容時，需向委托人或監(jiān)護人說明并征得同意簽字后才能實施。如有委托人或監(jiān)護人但委托人或監(jiān)護人不在現(xiàn)場或一時通知不到，若患者神志清楚，具有民事行為能力的則可由患者本人簽字，并報醫(yī)教科或醫(yī)院行政總值班備案。如無委托人或監(jiān)護人應(yīng)盡量聯(lián)系其親屬實行告知。三、當(dāng)患者病情危重時，需及時發(fā)送“病危通知書”，并告知患者的委托人或監(jiān)護人患者目前病情的嚴(yán)重程度和可能出現(xiàn)的意外情況，且作相應(yīng)記錄。二、患者入院后須先征求患者意見，是否需要委托他人履行自己在醫(yī)院期間的有關(guān)手續(xù)，如果需要應(yīng)由患者本人簽署授權(quán)委托書。實施告知時應(yīng)注意避免對病情產(chǎn)生不良后果。（二）病人如需要了解病情，醫(yī)護人員應(yīng)認(rèn)真接待。（五）科主任總結(jié)發(fā)言。（三）參加人員發(fā)言、討論意見。包括：科室質(zhì)控小組名單、質(zhì)控小組職責(zé)、質(zhì)量控制統(tǒng)計項目、質(zhì)控會議記錄，其內(nèi)容：（一）一般項目；會議日期、質(zhì)量監(jiān)控工作提要、參加人員（專業(yè)技術(shù)職稱）主持人、記錄者簽名。（七）日班用藍筆記錄，夜班用紅筆記錄。（五）危重病人、新入院病人應(yīng)在交班記錄前注明“?！薄靶隆?。（三）接班醫(yī)師要認(rèn)真聽取、閱看交班報告和記錄，對交接班中不清楚問題應(yīng)當(dāng)交接清楚，必要時記錄在病程記錄中，以明確責(zé)任。值班醫(yī)師負責(zé)全科病人的觀察治療，重點是重危病人、手術(shù)病人的觀察治療和新入院病人的檢查、處置。小搶救：時間較短的應(yīng)急搶救。大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進行搶救，病人須由醫(yī)師專人不離場地嚴(yán)密觀察病情，同時由二檔護士三班特別護理或由一檔護士三班特別護理，但搶救疾病涉及二科以上須進行院內(nèi)外會診。四、重危病人搶救登記本凡重危病人搶救登記本中登記的重危病人必須在相應(yīng)病歷病程錄和交班記錄中作有關(guān)搶救的記錄。三、醫(yī)療缺陷登記本科室一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛、差錯和事故必須及時上報醫(yī)療事故處理辦公室，及時進行登記：登記年月、發(fā)生日期、當(dāng)事人姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、主要經(jīng)過、性質(zhì)（缺陷、差錯、事故）、處理意見、備注（注明科室質(zhì)量監(jiān)控會議討論日期）。（二）死亡病例討論記錄本凡死亡病例，應(yīng)在72小時內(nèi)完成死亡病例討論，討論死亡原因、死亡診斷、有無經(jīng)驗教訓(xùn)，及時完成死亡病例登記表，并報醫(yī)教科。疑難病例突出鑒別診斷、明確診治的方法和措施。所有參加討論人員對討論內(nèi)容均有保密責(zé)任，討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師整理后寫到病程記錄中。附錄：一、病例討論記錄本病例討論應(yīng)由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，科室人員和有關(guān)人員參加，在規(guī)定時間內(nèi)進行認(rèn)真討論，并親自簽到。對質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問題要進行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的解決措施和對策。七、醫(yī)教科每月定期考核與不定期檢查相結(jié)合，對科室一級考核情況進行樣本復(fù)核，對檢查、復(fù)核的結(jié)果通過現(xiàn)場及書面形式及時通報、反饋給科室，并敦促科室對存在的質(zhì)量問題進行整改?？浦魅螒?yīng)負責(zé)組織科室質(zhì)控小組成員對本科的醫(yī)療工作（包括三級查房、病案質(zhì)量、各種病例討論、重危病例搶救、會診情況、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、醫(yī)療安全情況以及工作指標(biāo)完成情況等）進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。四、建立、健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，并根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，制定切實可行的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理方案。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄．并由各級質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、質(zhì)量是醫(yī)院的生命，必須把醫(yī)療質(zhì)量放在醫(yī)院工作的首位，把環(huán)節(jié)質(zhì)量管理納人醫(yī)院的各項工作中。（四）轉(zhuǎn)入科當(dāng)班醫(yī)師接受患者后應(yīng)及時詢問病史，檢查患者，作出診斷和治療計劃，書寫轉(zhuǎn)入科記錄，另開醫(yī)囑。（三）轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知護士辦理相應(yīng)轉(zhuǎn)科事項，并派人陪送到轉(zhuǎn)入科。二、轉(zhuǎn)科制度（一）凡住院、急診留觀患者因病情需要轉(zhuǎn)科者須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會診同意并于會診單上簽署意見，聯(lián)系好床位，方可專科。（四）患者轉(zhuǎn)院前，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師填寫詳細病歷摘要，必要時填寫轉(zhuǎn)院單，辦妥出院手續(xù)。如估計轉(zhuǎn)院途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院搶救，待病情穩(wěn)定后再行轉(zhuǎn)院，危重患者應(yīng)安排專科醫(yī)師及護士親自護送。由醫(yī)教科或門診辦公室（夜間行政總值班）與轉(zhuǎn)入方醫(yī)院聯(lián)系同意后安排好120救護車護送轉(zhuǎn)院。（五）出院結(jié)賬辦理時間：周一至周六（7：50—11：30；13：30—17：00）。（三）患者出院前主管醫(yī)師與責(zé)任護士應(yīng)根據(jù)患者出院后治療需要，提供適合患者需要的出院指導(dǎo)，如目前的治療計劃、隨訪的時間和次數(shù)等，這些內(nèi)容應(yīng)包括在出院小結(jié)中一同交給患者。二、出院制度（一）患者入院后經(jīng)治療主管醫(yī)師在評估患者的健康情況、治療情況都符合各科的出院條件時，決定患者出院，原則上在上午開出出院醫(yī)囑。（五）醫(yī)院應(yīng)首先保證急診、手術(shù)預(yù)約患者入院。（三）住院處及急診收費處根據(jù)患者的治療需要安排患者到最合適的病區(qū)住院，即首先考慮本專科的病區(qū)，在本?？撇〈惨褲M的情況下，根據(jù)疾病性質(zhì)就近安排至相關(guān)的內(nèi)科或外科診區(qū)（目前只限于外科病區(qū)共享）。入院、出院制度一、入院制度（一）住院處、急診收費處、護理部、醫(yī)生及醫(yī)院總值班通力合作，保證有住院指征的患者一天24小時均可及時入院診療。三、電子處方如出現(xiàn)處方錯誤等特殊情況需修改處方，需退回到診間由醫(yī)師進行修改。電子處方：一、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下開具電子處方，需輸入帶教醫(yī)師工號及密碼方可輸入，由帶教醫(yī)師進行確認(rèn)。本院工作人員不屬急診者，一般不得開急診處方。八、處方必須由醫(yī)師親自填寫，禁止先簽好空白處方，他人臨時填寫藥品數(shù)量。七、手工處方如遇缺藥或醫(yī)師處方錯誤等特殊情況需修改處方，要退回醫(yī)師修改簽字并注明修改日期后才能收費、發(fā)藥，收費、藥劑人員不得擅自修改處方。五、開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。處方上藥品劑量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。三、老幼處方應(yīng)寫明實足年齡或月，麻醉處方也應(yīng)寫明實足年齡。二、手工處方各項目應(yīng)填寫完全，包括姓名、性別、年齡、門診（住院）號、科別、處方費別、醫(yī)保號、床號、臨床診斷、處方日期、醫(yī)師簽字、蓋章，麻醉處方還應(yīng)寫明住址或住院號、病區(qū)、床號。手工處方：一、手工處方中麻醉藥品處方、急診處方、兒科處方、普通處方的印刷紙應(yīng)分別為淡紅色、淡黃色、淡綠色、白色。普通處方、急診處方、兒科處方保存一年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品處方保留二年，麻醉藥品處方保留三年。處方審核內(nèi)容包括：對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。對違反規(guī)定亂開處方、濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，并及時告知處方醫(yī)師，但不得擅自更改或配發(fā)代用藥品。晚期癌癥患者憑麻醉藥品專用卡開藥，并應(yīng)按專用卡有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。八、麻醉藥品處方應(yīng)由有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽署方為有效，但急救時值班醫(yī)師可按需要使用麻醉藥品注射劑，用后由具有麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師補簽處方。六、門、急診處方中抗菌素使用參照《公利醫(yī)院抗菌素分級管理辦法》執(zhí)行。急診處方一般以一日量為宜，三日量為限。四、門診處方一般以三日量為宜，七日量為限，慢性疾病不超過二周。三、有處方權(quán)的醫(yī)師不得為自己或直系親屬開具處方，不開超量方、人情方。醫(yī)技科室原則上無處方權(quán)，個別醫(yī)師開放處方權(quán)需由個人填寫申請書，科主任簽字，醫(yī)教科審批，簽章及本人簽字留樣存醫(yī)教科、藥劑科作鑒。交班者應(yīng)是本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，如果尚未注冊的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進修醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師跟值班，則上級帶教醫(yī)師應(yīng)審閱交班記錄后簽名以示負責(zé)。二、需交班的病人，必須填全項目：病人姓名、床號、住院號、診斷、存在主要問題、處理經(jīng)過、目前情況。重點交待檢查或治療后病人的病情變化。（三）手術(shù)病人當(dāng)天交班，重點交待手術(shù)后病人的病情變化，重大手術(shù)病人連續(xù)三天交班。（二）重危病人從告病危起連續(xù)三天有交班記錄。附：交班本及交班要求：一、報告病區(qū)病人流動情況：病區(qū)病人總數(shù)、出院病人數(shù)、新入院病人數(shù)、危重病人數(shù)、待產(chǎn)人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)、特殊檢查、治療病人數(shù)等。第一值班接班后巡視病區(qū)病人，尤其應(yīng)詳細觀察危重病人，值班時間內(nèi)應(yīng)經(jīng)常深入病區(qū)，巡視危重病人，密切主義病情變化，及時做出相應(yīng)處理。三、對規(guī)定交班的毒、麻、限制藥品及醫(yī)療器械、貴重儀器等亦當(dāng)面查驗交清。接班后發(fā)生的一切問題，原則上由接班者負責(zé)。危重病人或由特殊情況的病人，必須進行床邊交班（包括當(dāng)天補液情況）。二、每天集體交接班二次，全體在班醫(yī)護人員必須參加（也可分醫(yī)師和護士兩組分別進行集體交接班）。六、值班醫(yī)師在下班前，必須在規(guī)定查房時間內(nèi)（節(jié)假日除外）對自己負責(zé)診治的患者進行查房和必要的處理，寫好交接班記錄，辦好交接班手續(xù)后方可下班。值班醫(yī)師禁止外出，杜絕離崗現(xiàn)象。四、值班醫(yī)師若因急會診等工作確需要短暫離開者，應(yīng)將去向告知值班護士，并在記事板上注明去向，當(dāng)護士請叫時，立即前往診視。病區(qū)一線值班醫(yī)師應(yīng)向二線值班醫(yī)師匯報相關(guān)情況。密切觀察危重、手術(shù)后、待產(chǎn)及產(chǎn)后以及有特殊情況等患者的病情，及時予以處理，寫好病程記錄，做好值班時間內(nèi)急診入院患者的處理，并完成入院錄。值班期間必需堅守工作崗位，履行職責(zé)，認(rèn)真負責(zé)地做好各項醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，遇有疑難問題時應(yīng)請示上級醫(yī)師處理。若科室不能安排二線值班，其值班醫(yī)師必須具有獨立處置本科各種急診及應(yīng)急處理本科患者的能力和水平。大科可設(shè)一、二、三線醫(yī)師值班。醫(yī)師值班制度一、各種在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)有醫(yī)師值班。醫(yī)師外出會診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。（十三）醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。邀請醫(yī)療機構(gòu)支付會診費用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給我院，不得支付給會診醫(yī)師本人。車費按照實際發(fā)生額結(jié)算，不得重復(fù)收費。必要時，我院應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責(zé)人和醫(yī)教科。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。（八）醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。（六）我院不能派出會診醫(yī)師時，應(yīng)當(dāng)及時告知邀請醫(yī)療機構(gòu)。會診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊需要的情況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。（三）醫(yī)教科加強對醫(yī)師外出會診的監(jiān)督管理，建立醫(yī)師外出會診管理記錄本。（二）醫(yī)師外出會診是指醫(yī)師經(jīng)我院醫(yī)教科批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。屬我院診療需要邀請的，車費由邀請科室承擔(dān)；屬患者主動要求邀請的，車費由患者承擔(dān)，被邀請單位應(yīng)向患者提供正式收費票據(jù)。）（六）會診中涉及的會診費用按照《公利醫(yī)院邀請外院專家特需服務(wù)管理辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（五）患者或家屬提出的院外會診，如科主任同意，仍需按上述程序?qū)徟蠓娇蓤?zhí)行。院外急會診由科主任提出申請，與醫(yī)教科或行政值班聯(lián)系，填寫會診申請單，寫明病情、會診目的，以便與被邀單位醫(yī)教科或總值班聯(lián)系。（三）醫(yī)教科審核并加蓋公章后，聯(lián)系被邀單位醫(yī)教科或總值班，并發(fā)送會診單傳真以便對方備案。四、院外會診（一）根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的有關(guān)內(nèi)容制定本規(guī)定。應(yīng)邀科室應(yīng)由主任、副主任或高年資主治醫(yī)師參加，會診由申請科室科主任主持，指定專人記錄，醫(yī)教科派人參加。由科主任提出，向醫(yī)教科申請，經(jīng)同意確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。如對疑難、危重搶救患者會診醫(yī)師難以診治時應(yīng)立即請示上級醫(yī)師或科主任指導(dǎo)診治。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見（包含會診時的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。二、急會診住院患者需作急診會診者，會診單上寫明病情及會診目的和要求，并在會診單上注明“急”字，經(jīng)主治以上級別醫(yī)師同意后，急送應(yīng)邀科室；緊急情況可直接用電話或口頭告知應(yīng)邀科室，但應(yīng)及時書寫會診單，應(yīng)邀科室應(yīng)立即派當(dāng)班醫(yī)師（盡可能住院總及以上級別的醫(yī)師）前去。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見（包含會診時的病情、診斷及處理意見，簽全名）記錄在會診單上。由住院醫(yī)師提出，會診單上寫明病情及會診目的和要求，由副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師同意簽名后送應(yīng)邀科室。會診制度急危重難患者在診斷、治療上有困難時或涉及其他專業(yè)問題時，應(yīng)及時組織會診,共同解決患者的診治。三、發(fā)報告時查對科別、病房、姓名。特殊檢查室查對：（心電圖