【正文】 各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，確保病人安全。（二）護(hù)理要求設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察情，備齊急救藥品、器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。各種復(fù)雜大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植。各級(jí)護(hù)理的標(biāo)記分別為：特級(jí)護(hù)理為黑色，一級(jí)護(hù)理為紅色，二級(jí)護(hù)理為綠色，三級(jí)護(hù)理為黃色或不作標(biāo)記。護(hù)理等級(jí)由醫(yī)生根據(jù)病人病情做出決定，以醫(yī)囑形式下達(dá)。九 分級(jí)護(hù)理制度 一、護(hù)理等級(jí)劃分 分級(jí)護(hù)理是根據(jù)病情的輕重緩急規(guī)定的臨床護(hù)理要求。五、 死亡病例討論要堅(jiān)持嚴(yán)肅、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的態(tài)度，討論會(huì)要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。四、死亡病例討論由科主任主持，科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)護(hù)部參加。二、對(duì)于特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)組織單獨(dú)討論，一般應(yīng)于當(dāng)日內(nèi)完成，并將討論結(jié)果報(bào)醫(yī)護(hù)部和院分管領(lǐng)導(dǎo)。六、對(duì)術(shù)前病例討論情況，要在認(rèn)真整理后記入病案，作為重要醫(yī)療資料。四、通過(guò)術(shù)前討論，要制訂出手術(shù)方案、手術(shù)注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求，為手術(shù)安全提供保障?？浦魅我蚬什荒苤鞒钟懻摃?huì)時(shí)，由科主任指定科副主任或其他人員主持會(huì)議。對(duì)于丙類以下的一般手術(shù)，可以由主治醫(yī)師按實(shí)際情況決定。正副主任醫(yī)師：獨(dú)立完成Ⅱ級(jí)手術(shù)，聯(lián)合完成Ⅲ、Ⅳ級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：完成Ⅰ級(jí)手術(shù)中的常見(jiàn)小手術(shù)，在主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成Ⅰ級(jí)手術(shù)中一般中等手術(shù)。Ⅳ類手術(shù)由科主任簽署意見(jiàn)，上報(bào)醫(yī)護(hù)部，由主管院長(zhǎng)審批。二、手術(shù)審批權(quán)限Ⅰ、Ⅱ級(jí)手術(shù)由高年資主治醫(yī)師(被提升為二線者)審批。六 手術(shù)分級(jí)制度為了保證手術(shù)質(zhì)量和手術(shù)患者生命安全，各專業(yè)必須按照手術(shù)大小、范圍、難度對(duì)手術(shù)級(jí)別進(jìn)行分級(jí)，對(duì)手術(shù)審批權(quán)限和手術(shù)者按照手術(shù)分級(jí)進(jìn)行準(zhǔn)入管理?？倓?wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。八、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。六、安排有權(quán)威的專門(mén)人員及時(shí)向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，放置原處，以備后用。 五、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度。四、參加搶救工作的護(hù)理人員在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)護(hù)部或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。五 重?；颊邠尵戎贫纫?、重?；颊叩膿尵裙ぷ?，一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救。主持人要進(jìn)行小結(jié)，遇有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。（二）切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專人參加。要謙虛謹(jǐn)慎，嚴(yán)肅認(rèn)真，克服粗疏作風(fēng)，防止不良傾向。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書(shū)面會(huì)診的形式，其程序同前。需要轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)護(hù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。會(huì)診由科主任主持，院長(zhǎng)、醫(yī)護(hù)部長(zhǎng)參加。由科主任提出申請(qǐng)，醫(yī)護(hù)部同意，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)治醫(yī)師做會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)護(hù)部參加。一般應(yīng)提前1—2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)護(hù)部。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)(急癥例外)。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療并提出具體意見(jiàn)，供兄弟科室參考。會(huì)診時(shí)，要尊重被邀醫(yī)師，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)，共同研究治療方案。（二）病房會(huì)診申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體檢、必要的輔助檢查所見(jiàn)，以及初步診斷、會(huì)診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫(xiě)在會(huì)診單上．主治醫(yī)師簽字后，由護(hù)士送往會(huì)診科室。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見(jiàn)詳細(xì)記錄在診療卡或門(mén)診病歷上，并同時(shí)簽署全名。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄?？剖覍?duì)疑難病例若有一例不討論，且又無(wú)法說(shuō)明正當(dāng)理由的，科主任在考核中應(yīng)列為“基本稱職”，有三例以上疑難病例不討論的，科主任的考核成績(jī)?yōu)椤安环Q職”。醫(yī)院對(duì)經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生的該討論的疑難病例不向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，沒(méi)有提出討論建議的行為，要追究其責(zé)任，并給予嚴(yán)肅處理。八、疑難病例討論工作要嚴(yán)肅認(rèn)真，討論記錄要清楚細(xì)致，要盡早明確診斷，修訂治療方案。六、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決的主要問(wèn)題，并發(fā)表自己的分析意見(jiàn)，然后檢查病人，與會(huì)者充分討論，最后由主任醫(yī)師歸納總結(jié)。 五、討論前，科室應(yīng)將討論內(nèi)容事先通知參加討論人員。全科醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，必要時(shí)可邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加。入院兩周未確診者，報(bào)業(yè)務(wù)主管部門(mén)組織全院相關(guān)科室討論。三、對(duì)危重病人和入院三天未確診病人，由治療組討論。三 疑難病例討論制度一、疑難病例討論的主要目的是明確臨床疑難病例的診斷與治療，通過(guò)討論，進(jìn)一步明確患者病情，提出診斷意見(jiàn)和治療方案。主動(dòng)征求患者對(duì)生活、治療的意見(jiàn)。對(duì)新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者要重點(diǎn)巡視，認(rèn)真分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查、治療意見(jiàn)。四、住院醫(yī)師查房，每日上、下午至少各一次。對(duì)不符合病歷書(shū)寫(xiě)要求的，要一一予以糾正。內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進(jìn)行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對(duì)新入院、重危、疑難、重大手術(shù)及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查討論，確定新方案。同時(shí)進(jìn)行必要的帶教工作，抽查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量及醫(yī)療護(hù)理規(guī)范的執(zhí)行情況，認(rèn)真聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見(jiàn)，提出明確的查房意見(jiàn)。二 三級(jí)醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房l一2次，查房時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。手術(shù)室和輔助科室應(yīng)立即安排，不得延誤時(shí)間而喪失手術(shù)搶救機(jī)會(huì)。對(duì)不屬于本院醫(yī)療范圍的危重病人，應(yīng)立即組織搶救,同時(shí)請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診，待病情穩(wěn)定后，可護(hù)送轉(zhuǎn)入有關(guān)醫(yī)院。對(duì)病情危重診斷不明，或聯(lián)合創(chuàng)傷搶救涉及幾個(gè)?？埔陨系牟T，應(yīng)立即收住本科，然后請(qǐng)求會(huì)診，接到急會(huì)診通知的科室和值班醫(yī)師須立即趕到。病人未住院前，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人負(fù)責(zé)到底，下班時(shí)應(yīng)向接班醫(yī)師交待清楚。目 錄第一部分 醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制………………………………………………………………………1三、級(jí)醫(yī)師查房制度…………………………………………………………………1三、疑難病例討論制度………………………………………………………………2四、會(huì)診制度…………………………………………………………………………2五、重?；颊邠尵戎贫取?六、手術(shù)分級(jí)制度……………………………………………………………………4七、術(shù)前討論制度……………………………………………………………………5八、死亡病例討論制度………………………………………………………………5九、分級(jí)護(hù)理制度……………………………………………………………………5十、查對(duì)制度…………………………………………………………………………8十一、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度………………………………………………9十二、交接班制度……………………………………………………………………14十三、臨床用血審核制度……………………………………………………………15十四、新技術(shù)、新項(xiàng)目上報(bào)審批制度………………………………………………18十五、醫(yī)療事故責(zé)任追究制度………………………………………………………19第二部分 門(mén)診部管理制度一、門(mén)診部工作制度…………………………………………………………………20二、產(chǎn)科門(mén)診工作制度………………………………………………………………21三、高危妊娠門(mén)診工作制度…………………………………………………………22 四、門(mén)診手術(shù)室工作制度……………………………………………………………22五、宣教室工作制度…………………………………………………………………22六、門(mén)診大廳導(dǎo)醫(yī)工作制度…………………………………………………………23七、VIP服務(wù)工作制度………………………………………………………………23八、門(mén)診首診負(fù)責(zé)制…………………………………………………………………24九、門(mén)診日志登記管理制度…………………………………………………………24十、診療室工作制度…………………………………………………………………24十一、抗生素合理使用管理制度……………………………………………………25十二、門(mén)診診斷證明管理規(guī)定………………………………………………………26十三、門(mén)診工作安全制度……………………………………………………………26十四、醫(yī)院感染病毒管理制度………………………………………………………26第三部分 120急救分中心工作制度一、120急救分中心工作管理規(guī)定…………………………………………………27二、120安全管理制度………………………………………………………………28三、120工作人員交接班制度………………………………………………………28四、120節(jié)假日備班制度……………………………………………………………29五、120醫(yī)療設(shè)備使用與管理制度…………………………………………………29六、120藥品保管與使用管理制度…………………………………………………30七、120消毒管理制度………………………………………………………………30八、120日常急救填報(bào)登記制度……………………………………………………30第四部分 急診工作制度一、急診搶救工作制度………………………………………………………………31二、急診科工作制度…………………………………………………………………32三、急診搶救室工作制度……………………………………………………………32四、分診制度…………………………………………………………………………33五、急診觀察室工作制度……………………………………………………………33六、急診首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制……………………………………………………………34七、請(qǐng)示報(bào)告制度……………………………………………………………………34八、急診會(huì)診制度……………………………………………………………………34九、值班人員管理制度………………………………………………………………35十、急診交接班制度…………………………………………………………………35十一、搶救記錄制度…………………………………………………………………35十二、急診科醫(yī)院感染管理制度……………………………………………………36十三、急診科消毒隔離制度…………………………………………………………36十四、儀器保管制度…………………………………………………………………37十五、鑒別分診處理…………………………………………………………………37十六、防止自殺病人再自殺告知制度………………………………………………38十七、常用的分診技巧………………………………………………………………39十八、吸痰告知制度…………………………………………………………………39十九、輸液刺激性藥物告知制度……………………………………………………40二十、安全告知制度…………………………………………………………………40第五部分 臨床科室工作制度一、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度………………………………………………………………41二、主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度………………………………………………………………41三、重大手術(shù)報(bào)告審批制度…………………………………………………………42四、醫(yī)患溝通制度……………………………………………………………………42五、處方管理制度……………………………………………………………………43六、查房制度…………………………………………………………………………44七、醫(yī)囑制度…………………………………………………………………………44八、產(chǎn)科管理制度……………………………………………………………………45九、產(chǎn)科工作制度……………………………………………………………………45十、產(chǎn)科手術(shù)審批制度………………………………………………………………46十一 、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡評(píng)審制度………………………………………………46十二 、孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡及出生缺陷兒報(bào)告制度………………………………47十三、病案管理制度…………………………………………………………………48十四、醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度………………………………………………………48十五、醫(yī)療技術(shù)管理制度……………………………………………………………49十六、醫(yī)療科室查對(duì)制度……………………………………………………………49十七、差錯(cuò)事故登記報(bào)告處理制度…………………………………………………50十八、治療室工作制度………………………………………………………………51十九、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員管理制度……………………………………………………51二十、患者評(píng)估管理制度……………………………………………………………53二十一、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度…………………………………………53二十二、危重病人進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度……………………54二十三、住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時(shí)限基本要求………………………………………55二十四、介入診療管理制度…………………………………………………………57二十五、介入診療室工作制度………………………………………………………59二十六、導(dǎo)管介入室醫(yī)院內(nèi)感染管理制度…………………………………………61二十七、介入診療器材管理制度……………………………………………………62二十八、手部衛(wèi)