【正文】 ────┬─────────────────┬───────────┤│　　　　項(xiàng)目　　　　│　　　　　　原核準(zhǔn)事項(xiàng)　　　　　　│　　 申請(qǐng)變更事項(xiàng) 　　│├──────────┼─────────────────┼───────────┤│　　　企業(yè)名稱　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│├──────────┼─────────────────┼───────────┤│　　　注冊(cè)地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│├──────────┼─────────────────┼───────────┤│　　　生產(chǎn)地址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│├──────────┼─────────────────┼───────────┤│　　 法定代表人 　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│├──────────┼─────────────────┼───────────┤│　　 企業(yè)負(fù)責(zé)人 　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│├──────────┼─────────────────┼───────────┤│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　││　　　生產(chǎn)范圍　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│├──────────┼─────────────────┼────┬──────┤│　　　 聯(lián)系人 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系電話│　　　　　　│├──────────┼─────────────────┼────┼──────┤│　　　　傳真　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│電子郵件│　　　　　　│├──────────┼─────────────────┼────┴──────┤│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　││　　　企業(yè)意見　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　法定代表人簽字：　　　　　　　│　　企業(yè)蓋章：　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　年　月　　日　　│　　　　年　月　　日　│├──────────┼─────────────────┴───────────┤│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　審核意見　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　簽字：　　年　月　　日　　　　　　　│├──────────┼─────────────────────────────┤│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││ 省級(jí)（食品）藥品監(jiān) │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　 督管理部門意見 　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日（蓋章）　　│├──────────┼─────────────────────────────┤│　　　備　　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│└──────────┴─────────────────────────────┘　　注：本表一式三份，書寫工整附件4：第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)跨省設(shè)立生產(chǎn)場(chǎng)地登記表（格式）　　　　　　　第二類、第三類醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)跨省設(shè)立生產(chǎn)場(chǎng)地登記表┌───────────┬────────────────────────────┐│　　　 企業(yè)名稱 　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├───────────┼─────────┬───────┬──────────┤│　生產(chǎn)企業(yè)許可證編號(hào)　│　　　　　　　　　│　 批準(zhǔn)時(shí)間 　│　　　　　　　　　　│├───────────┼─────────┼───────┼──────────┤│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　 郵政編碼 　│　　　　　　　　　　││　　　 注冊(cè)地址 　　　│　　　　　　　　　├───────┼──────────┤│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　 電　　話 　│　　　　　　　　　　│├───────────┼─────────┼───────┼──────────┤│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　 郵政編碼 　│　　　　　　　　　　││　　　 生產(chǎn)地址 　　　│　　　　　　　　　├───────┼──────────┤│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　 電　　話 　│　　　　　　　　　　│├───────────┼─────────┼───────┼──────────┤│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　 郵政編碼 　│　　　　　　　　　　││　　異地生產(chǎn)地址　　　│　　　　　　　　　├───────┼──────────┤│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　 電　　話 　│　　　　　　　　　　│├───────────┼──┬──┬───┼───┬───┼──┬───────┤│　　　法定代表人　　　│　　│職稱│　　　│ 學(xué)歷 │　　　│專業(yè)│　　　　　　　│├───────────┼──┼──┼───┼───┼───┼──┼───────┤│　　　企業(yè)負(fù)責(zé)人　　　│　　│職稱│　　　│ 學(xué)歷 │　　　│專業(yè)│　　　　　　　│├───────────┼──┼──┼───┼───┼───┼──┼───────┤│　異地生產(chǎn)場(chǎng)地負(fù)責(zé)人　│　　│職稱│　　　│ 學(xué)歷 │　　　│專業(yè)│　　　　　　　│├───────────┼──┴──┴───┼───┼───┴──┴───────┤│　　　聯(lián)　系　人　　　│　　　　　　　　　│ 聯(lián)系 │　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ 電話 │　　　　　　　　　　　　　　│├───────────┼─────────┼───┼──────────────┤│　　　　傳　真　　　　│　　　　　　　　　│ 電子 │　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│ 郵件 │　　　　　　　　　　　　　　│├───────────┼─────────┴───┴──────────────┤│　　　 企業(yè)類別 　　　│　　　　　　　　　　　　二類　□　　三類　□　　　　　　│├───────────┼───────┬─────────┬──────────┤│　　　 注冊(cè)資本 　　　│　　　　　　　│ 醫(yī)療器械專營(yíng)企業(yè) │　　是　□　　否　□│├───────────┼───────┴───┬─────┴───┬──────┤│　　　 隸屬單位 　　　│　　　　　　　　　　　│　　企業(yè)性質(zhì)　　　│　　　　　　│├───────────┼───────────┴─────────┴──────┤│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　 異地生產(chǎn)范圍 　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├───────────┼────────────────────────────┤│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　 異地產(chǎn)品品種 　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│└───────────┴────────────────────────────┘┌────────────────────────────────────────┐│　　　　　　　　　　　　　　　 異生產(chǎn)場(chǎng)地基本情況 　　　　　　　　　　　　　　　│├─────────┬────────┬─────────┬───────────┤│　　 職工總數(shù) 　　│　　　　　　　　│　　技術(shù)人員數(shù)　　│　　　　　　　　　　　│├─────────┼──────┬─┴─────────┴───────────┤│　　　　　　　　　│ 建筑總面積 │　　　　　　　　 其　　　　 中　　　　　　　　││　　　　　　　　　├──────┼─────┬─────┬─────┬─────┤│　 異地生產(chǎn)場(chǎng)所 　│　　　　　　│ 生產(chǎn)面積 │ 凈化面積 │ 檢驗(yàn)面積 │ 倉(cāng)儲(chǔ)面積 ││　　狀況（m2）　　│　　　　　　├─────┼─────┼─────┼─────┤│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│　　　　　│├─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┴─────┤│　 檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)狀況 　│　 總?cè)藬?shù) 　│　　　　　│技術(shù)人員數(shù)│　　　　　　　　　　　│├─────────┼──────┴─────┴─┬───┴───────────┤│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　││　　企業(yè)意見　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　法定代表人簽字：　　　　│　　企業(yè)蓋章：　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　年　　月　　日　　│　　　　　　　年　月　　日　　│├─────────┼──────────────┴───────────────┤│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　審核意見　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　簽字：　　　　　　　　　　　年　月　　日　　　　　　│├─────────┼──────────────────────────────┤│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││注冊(cè)地省級(jí)（食品）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││藥品監(jiān)督管理部門　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　意見　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日（蓋章）　│├─────────┼──────────────────────────────┤│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　備　注　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│└─────────┴──────────────────────────────┘　　注：本表一式四份，書寫工整附件5：醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（換發(fā)）申請(qǐng)表（格式）　　　　　　　　　　　醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證（換發(fā)）申請(qǐng)表┌─────────┬──────────────────────────────┐│　　 企業(yè)名稱 　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────────┼─────────────┬────┬───────────┤│　原牛產(chǎn)企業(yè)許可證│　　　　　　　　　　　　　│批準(zhǔn)時(shí)間│　　　　　　　　　　　││　　　 編號(hào) 　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│├─────────┼─────────────┼────┼───────────┤│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│郵政編碼│　　　　　　　　　　　││　　 注冊(cè)地址 　　│　　　　　　　　　　　　　├────┼───────────┤│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　│ 電　話 │