【正文】 將按照這一個流程來對病歷的書寫流程進行控制，避免了病人在出院的時候，醫(yī)生才去補寫一些相關(guān)的醫(yī)療文書。比如不可能在醫(yī)囑執(zhí)行后再去補開醫(yī)囑的申請。仍然允許醫(yī)生超時寫病歷，但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準確地記錄下來，供醫(yī)務(wù)處檢查備案。對于在規(guī)定時間到達時，病歷中還沒有填寫完成的醫(yī)療文書，系統(tǒng)將自動關(guān)閉該部分醫(yī)療文書的填寫功能，必須在得到科室上級醫(yī)生的批準，同時還需在系統(tǒng)中注明沒有按時完成的原因后，該部分醫(yī)療文書的填寫功能才可能重新開通。在有無線網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院中，系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機上。電子病歷系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時間來判斷什么時候該填寫哪些資料。如住院病歷根據(jù)病案質(zhì)量要求必須在住院24小時內(nèi)完成。同時計算機的標準字體也解決了手寫病歷筆跡難以辨認的問題。結(jié)構(gòu)化病歷模板的內(nèi)容可以由衛(wèi)生主管部門根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求統(tǒng)一制定，每個疾病制定一個病歷模板。另外，傳統(tǒng)病歷由于是手寫的緣故，有的醫(yī)生的筆跡比較潦草，給病歷內(nèi)容的辨認也帶來了一定的困難。海泰電子病歷系統(tǒng)中提供了具有中醫(yī)特色的護理內(nèi)容，包括各種護理常規(guī)、護理計劃、護理記錄和動態(tài)觀察表等。為了解決這一問題，海泰電子病歷系統(tǒng)提供了方便的診斷名詞知識庫維護功能，可以添加診斷名詞標準庫，以適應(yīng)臨床需要。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和分科越來越細，一兩套診斷標準已經(jīng)不能夠滿足臨床的實際需要了。西醫(yī)診斷名稱是按照ICDICD10進行定義。海泰電子病歷系統(tǒng)根據(jù)這一要求，結(jié)合中西醫(yī)診斷的特點，提供了診斷編寫功能。海泰電子病歷系統(tǒng)設(shè)計有完善的知識庫功能，可以很方便的為臨床各科醫(yī)生添加新的名詞和術(shù)語，滿足臨床醫(yī)護人員的需要。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，會隨時產(chǎn)生新的名詞和術(shù)語應(yīng)用于臨床。系統(tǒng)提供了方便快捷的檢索功能，以提高用戶使用效率。在這個理論體系中，中醫(yī)臨床標準術(shù)語是最最基本的東西，是中醫(yī)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。 標準化的數(shù)據(jù)元素定義中醫(yī)藥學(xué)是最富有中國特色的生命科學(xué)，也是最有希望對全人類做出貢獻的我國特有的科學(xué)。 中醫(yī)知識庫海泰電子病歷系統(tǒng)已經(jīng)在江蘇省中醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣東中醫(yī)藥大學(xué)一附院、山東省中醫(yī)院、北京西苑醫(yī)院實施了電子病歷系統(tǒng)。其中，在很多功能模塊中專門針對中醫(yī)病歷的要求提供了更人性化的功能，如在首次病程記錄中提供中醫(yī)辨證依據(jù)的錄入功能；入院記錄中提供了中醫(yī)望、聞、問、切四診信息的快速錄入；發(fā)病節(jié)氣由系統(tǒng)根據(jù)當前時間自動計算等等。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。目前，系統(tǒng)中包括的提醒功能有：體溫測量、血壓測量、填寫一般護理記錄單等。系統(tǒng)中還提供了醫(yī)囑提醒功能，當新醫(yī)囑下達后，護士可以及時發(fā)現(xiàn)，并執(zhí)行。 醫(yī)囑住院護士工作站可以接收到來自住院醫(yī)生工作站下達的醫(yī)囑內(nèi)容。 護理資料的打印同醫(yī)生書寫的病歷資料一樣，護理資料也需要紙質(zhì)存檔。對于危重病人的特護記錄，其每日都需要記錄病人的12小時、24小時出入量。對于體溫單（三測單）的曲線表示方式，也是由護士錄入測量數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動繪制曲線圖，而不需要護士再象以前手工時，要用不同顏色的筆和尺子來完成整個繪制過程。電子病歷系統(tǒng)的住院護士工作站中，提供以上各類護理資料的功能。 填寫各類護理資料臨床工作中，護士也需要填寫各類大量的護理資料，如體溫單、一般護理記錄單、各種動態(tài)觀察表、特別護理記錄單等等。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過與HIS系統(tǒng)的接口，達到病人所處床位的一致性。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)中進行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。從而保障了病歷的安全性以及病人的隱私權(quán)。而通過電子病歷保存的病歷資料，則不需要醫(yī)生去病案室，只需要通過網(wǎng)絡(luò)進行借閱查看，而且可以滿足多人同時借閱查看的要求。 病歷資料的借閱與共享使用海泰電子病歷系統(tǒng)后，所有病人的病歷資料都以電子的方式存放在數(shù)據(jù)庫中，這樣就為病歷資料的借閱與共享帶來了方便。召回病歷時，系統(tǒng)會記錄下召回用戶、召回時間和召回原因，以供質(zhì)量檢查。歸檔后的病歷將只能夠進行查詢，而不允許臨床科室的醫(yī)生進行修改。病人在出院后，由系統(tǒng)對出院病人的病歷進行檢查，在沒有質(zhì)量問題的情況下，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門決定的病歷歸檔時間，系統(tǒng)會自動對病歷進行歸檔。但同時又允許同一患者資料的內(nèi)部復(fù)制。在使用電子病歷的時候，就要求不能隨意復(fù)制病人的病歷內(nèi)容。知識庫包括的主要功能有各種疾病相關(guān)的期刊文獻，操作指南，醫(yī)學(xué)字典，藥物使用手冊，常用醫(yī)用計算公式，單位換算等多種實用內(nèi)容。病歷摘要顯示的主要內(nèi)容包括有以下幾部分：病人的一般信息——包括病人姓名、年齡、病床號、入院日期、護理等級、主要診斷、主治醫(yī)生等；醫(yī)囑信息——包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑；病程記錄信息——包括最近書寫的一次病程記錄內(nèi)容；檢驗信息——包括最新返回的檢驗報告結(jié)果；檢查報告——包括最新返回的檢查報告結(jié)果；手術(shù)資料——包括與病人手術(shù)相關(guān)的手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)記錄等內(nèi)容；護理記錄——包括病人最新測量的血壓、脈搏等生命體征數(shù)據(jù)，以及護理記錄單上填寫的內(nèi)容。 重點病人申報系統(tǒng)提供有重點病人申報功能，當出現(xiàn)需要重點關(guān)注的病人，如危重、疑難病人；有醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的病人；涉及司法案例的病人等，臨床科室醫(yī)生可以上報到醫(yī)務(wù)管理部門進行重點關(guān)注。這樣，上級醫(yī)生可以查閱到下級醫(yī)生填寫的病歷記錄，并能夠?qū)ζ渲械膬?nèi)容進行修改，修改完成后在病歷記錄中簽名。醫(yī)生在病歷書寫以及日常工作中，能夠很方便的得到系統(tǒng)的提示。同時，為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進行調(diào)整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對具體的提醒時間進行調(diào)整。 醫(yī)療提醒電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護人員提供有多種提醒功能，以提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療護理差錯，更好的為病人服務(wù)。整個流程中，醫(yī)生不用在多個系統(tǒng)中來回切換，方便了醫(yī)生的操作。這時，醫(yī)生就可以通過電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗檢查結(jié)果。 檢驗檢查醫(yī)生可在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗檢查項目，該檢驗檢查申請信息將通過接口傳給HIS醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)或者RIS系統(tǒng)。護士執(zhí)行醫(yī)囑的模塊可以使用HIS系統(tǒng)的護士工作站，同樣也可以使用電子病歷系統(tǒng)的護士醫(yī)囑功能模塊，完成整個醫(yī)囑的流程。醫(yī)生在編輯醫(yī)囑時，也可以通過與HIS系統(tǒng)的接口，查看到HIS系統(tǒng)藥房模塊中的藥品庫存量，進而編輯和下達醫(yī)囑。另一種方式是由醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)編輯和下達醫(yī)囑。針對住院醫(yī)囑有兩種解決方案。在系統(tǒng)中是使用續(xù)打功能來完成這一操作過程的。一種是整份打印，如入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等，醫(yī)生可以一次性填寫完成后打印。電子病歷系統(tǒng)提供所有病歷資料的打印功能，并可以按照醫(yī)院對打印格式的要求進行定制。系統(tǒng)中對病歷資料進行了結(jié)構(gòu)化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷資料中重復(fù)的內(nèi)容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。在使用結(jié)構(gòu)化模板的時候，系統(tǒng)可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設(shè)置初始值，而由醫(yī)生按照病人的實際情況順序錄入。在病歷資料填寫中，系統(tǒng)提供結(jié)構(gòu)化模板的填寫方式，既可以加快醫(yī)護人員書寫病歷的時間，滿足目前的病歷格式要求。這樣，既能提高了醫(yī)生的工作效率，又能滿足了病歷書寫的要求。 住院醫(yī)生工作站 病歷書寫書寫各類病歷資料是臨床醫(yī)生或護士十分重要，同時也是比較繁瑣的一項工作。 住院管理模塊海泰電子病歷系統(tǒng)中包括有住院管理功能模塊，能夠滿足住院診療工作的實際需要，主要用于幫助住院部醫(yī)護人員記錄各類住院病歷資料和護理資料，查閱歷次病歷和隨訪內(nèi)容，下達和執(zhí)行醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，打印病歷資料等。 門診排班門診預(yù)約所需要的醫(yī)生排班信息，來自于由護士維護的排班表，護士可提前（所排日期未過）排定門診醫(yī)生出診的日期時間，也可以進行相關(guān)修改。 門診預(yù)約掛號系統(tǒng)門診預(yù)約系統(tǒng)主要用來處理病人提前的預(yù)約掛號。幫助病人快捷有序的進行診療活動。通過合理的順序呼叫病人進入診室進行就診，減少人為干預(yù)。 工作量統(tǒng)計為了方便門診科室的管理，系統(tǒng)中設(shè)計了工作量統(tǒng)計功能，能夠讓門診管理人員很方便的了解到當天本科的門診病人量、各個醫(yī)生診治的門診病人量等統(tǒng)計信息。因此，系統(tǒng)中的預(yù)約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預(yù)約時間。而對于在PACS系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠程調(diào)閱的方式供醫(yī)生進行查看。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求，按照報告時間或者單據(jù)項目將病人長期的檢驗結(jié)果進行排序，并動態(tài)顯示出歷史趨勢圖，這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗指標的長期變化情況。對于保存的結(jié)果，電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實用和方便的處理功能。如果醫(yī)院有實驗室系統(tǒng)（LIS）或影像系統(tǒng)（PACS）的話，還可以通過網(wǎng)絡(luò)將檢驗和檢查結(jié)果返回到電子病歷系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生的查閱。即醫(yī)生可以選擇首先編輯醫(yī)囑還是處方，然后將相應(yīng)的內(nèi)容轉(zhuǎn)到另一個模塊中，避免了重復(fù)錄入。這樣操作的好處是能夠有效的解決處方留失問題。另一種方式是要將海泰電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有的HIS收費系統(tǒng)以及藥房系統(tǒng)相對接。使用電子處方功能可以有兩種方式：一種方式是由門診醫(yī)生在系統(tǒng)中編輯完處方內(nèi)容后，將處方打印出來，然后進行手工簽名或蓋章，交給病人。門診醫(yī)囑和處方功能可以接口合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，從而保證用藥的安全性。即由門診醫(yī)生根據(jù)不同疾病的需要以及個人經(jīng)驗，事先將一批醫(yī)囑維護成醫(yī)囑組套，在需要的時候直接調(diào)用，并做適當?shù)男薷暮筮M行下達。所有的醫(yī)囑內(nèi)容都采用標準的醫(yī)囑數(shù)據(jù)字典，并通過快速的拼音首字母檢索方式進行錄入，加快了錄入時間。同時，系統(tǒng)還可提供PDF文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，便于病人的保存。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應(yīng)的病歷資料直接導(dǎo)入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。模板的使用權(quán)限分為科室級別和個人級別兩種。病歷內(nèi)容主要使用結(jié)構(gòu)化模板進行錄入。在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。 門診病歷門診病歷的主要功能是記錄病人在整個門診診治過程中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內(nèi)容。通過門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。提供大量的跟蹤日志功能，幫助維護人員處理操作失誤和系統(tǒng)故障。支持目前的各種主流數(shù)據(jù)庫，如DBOracle、SQLserver等，減少用戶在數(shù)據(jù)庫上的投資。無線臨床信息系統(tǒng)運用高效、實時、移動化的信息處理方式，實時記錄醫(yī)院各個環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息、醫(yī)療和收費過程，便于醫(yī)院管理者及時準確地掌握醫(yī)院各項信息，從而利于管理層根據(jù)情況實時做出決策判斷，完善醫(yī)院的考核體系，提高了醫(yī)院管理效率和管理力度。 支持無線應(yīng)用由于醫(yī)生和護士的許多工作都在病人的床邊進行，因此，電子病歷系統(tǒng)能夠完全支持各種移動應(yīng)用。 支持數(shù)字醫(yī)療設(shè)備電子病歷系統(tǒng)提供接口模塊，可以直接采集數(shù)字醫(yī)療設(shè)備中的各類數(shù)據(jù)（圖形、聲音、數(shù)值等）。病人隨訪功能是對每個系統(tǒng)中的病人建立隨訪表，并以隨訪表的方式對病人的隨訪數(shù)據(jù)進行查詢。 支持臨床科研、數(shù)據(jù)挖掘及隨訪病歷作為醫(yī)院的財富，它的研究價值在于“長期、大量”的臨床數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上的，不同的科研項目都能夠從病歷中獲取到所需的內(nèi)容，因此病歷中作為科研中有用的數(shù)據(jù)都應(yīng)該以標識的方式保存下來?，F(xiàn)在電子病歷系統(tǒng)中所有的醫(yī)學(xué)知識庫內(nèi)容也都是通過這兩種方法來獲得。決策支持系統(tǒng)生成建議的質(zhì)量取決于知識庫中醫(yī)學(xué)知識的質(zhì)量。這也為今后循征醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法更好的應(yīng)用于臨床提供了可能。再對這些資料進行分析，評價它們的正確性和有用性，以及作用的大小和臨床上的實用性，從而找出針對這些問題的最佳證據(jù)。臨床醫(yī)師詳細了解病人病情之后，把診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等方面的臨床情況轉(zhuǎn)換成問題形式。同時，系統(tǒng)中采用了特有的權(quán)限控制方案和加密技術(shù)，完全能夠滿足各個分院數(shù)據(jù)的保密性、安全性和不能隨意調(diào)取的總體需求。 滿足醫(yī)院分布式應(yīng)用的要求隨著醫(yī)院集團化的不斷發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)也要能夠滿足醫(yī)院分布式的應(yīng)用模式。電子病歷系統(tǒng)中提供了數(shù)據(jù)接口，為其它系統(tǒng)擴展使用，以滿足用戶的不同需要。在醫(yī)院實施信息化管理的過程中，醫(yī)院要求可以在不同的階段，選用一些軟件產(chǎn)品進行實施，并在條件成熟的情況下，進一步實施其他的軟件產(chǎn)品，同時保證整個信息建設(shè)的無縫連接與整合。 擴展性強電子病歷系統(tǒng)要采用分立化、模塊化功能設(shè)計，擴展性強，能夠適合不同客戶需求。已經(jīng)歸檔的病人病歷資料由病案室負責保存和管理，如果臨床科室有需要借閱病歷，需要通過病案室的借閱審核，臨床人員才可以查看到。醫(yī)生只能編輯自己病人的病歷，查看護士填寫的護理記錄內(nèi)容，而不能修改，反之護士也是。按照用戶的不同職務(wù)、不同職稱級別、不同的部門，系統(tǒng)都有嚴格的權(quán)限控制，從而保證病歷資料信息不會出現(xiàn)泄漏，從而保證了患者的隱私權(quán)問題。 支持數(shù)字簽名技術(shù)電子病歷目前還不具備法律效力，但是，隨著國家《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理辦法》的頒布，電子病歷系統(tǒng)必須能夠支持數(shù)字簽名技術(shù)，以便今后的實際使用。如診斷名稱、手術(shù)名稱等。支持寫保護裝置，防止未授權(quán)者更新。建立有病人/醫(yī)師數(shù)據(jù)的安全機制，系統(tǒng)登錄必須輸入密碼，同時為不同的使用者設(shè)置使用權(quán)限。同時系統(tǒng)具備靈活多樣的檢索方式，包括病案首頁內(nèi)容的查詢、病案號查詢、未歸檔病案的查詢、病人姓名查詢等等。 統(tǒng)計查詢電子病歷系統(tǒng)具有基本的統(tǒng)計分析功能，可以進行衛(wèi)生部門要求的各種統(tǒng)計。在對病歷的書寫順序控制方面，如在某個病人的術(shù)前準備沒有完成的情況下，是不允許醫(yī)生填寫手術(shù)記錄內(nèi)容的。在病歷質(zhì)量控制方面，能夠?qū)Σv書寫時間、書寫流程以及書寫內(nèi)容進行相應(yīng)的控制。電子病歷系統(tǒng)作為其中的核心系統(tǒng)，可以為其他信息系統(tǒng)（例如：LIS、PACS/RIS、HIS等）提供數(shù)據(jù)接口。電子病歷系統(tǒng)與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)交換要遵循統(tǒng)一的數(shù)據(jù)交換標準，宜采用符合國內(nèi)要求的HL7數(shù)據(jù)交換標準。產(chǎn)生的醫(yī)療數(shù)據(jù)是與臨床診療活動密切相關(guān)的所有數(shù)據(jù)（文字、符號、圖形、圖像、聲音等），電子病歷將完成數(shù)據(jù)的采集、存貯，并建立完整的臨床診療數(shù)據(jù)集。 整合臨床醫(yī)療信息系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)是面向臨床醫(yī)護人員，為臨床診療服務(wù)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，是連接臨床科室與其它醫(yī)療信息系統(tǒng)的中心環(huán)節(jié)。電子病歷的存儲結(jié)構(gòu)完整，可容納新的，暫未預(yù)見