【正文】 。3 ．主訴卜半身被汽油燒傷4 小時。面積大的燒傷容易發(fā)生休克，應(yīng)予注意。本病例傷后已有4 小時，對于在此時間內(nèi)有無治療，尤其是鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用、輸液等均應(yīng)詳細記錄。醫(yī)生要詳細獷解受傷原因、受傷經(jīng)過，不能因診斷容易而簡化該過程。既往健康，無傳染病史及外傷史，吸煙史達l ( ）年?；颊咴V創(chuàng)面疼痛、濕冷，精神緊張，有恐懼感。破傷風(fēng)仍是一種嚴重危害人類健康的疾病，應(yīng)引起我們足夠的重視．【 思考題】 1 ．破傷風(fēng)的發(fā)病機制是什么？2 ．破傷風(fēng)的治療原則是什么？3 ，破傷風(fēng)需要與哪些疾病鑒別？如何鑒別了（李君錢曉峰）第四章燒傷和冷傷病例4 一1 燒傷【 病史】 1 ．病史概要宋義叉，男，38 歲，已婚，汽車駕駛員。破傷風(fēng)的診斷目前還主要依賴于病史、癥狀及體檢，臨床上尚無直接檢側(cè)破傷風(fēng)毒素的方法。極少數(shù)病例發(fā)生在無明顯傷口存在的情況下，稱為陳源性破傷風(fēng)（cryptogenio te , anu ）。破傷風(fēng)桿菌的滋生和繁殖需要無氧環(huán)境，未按常規(guī)清創(chuàng)消毒的污染重的傷口、有撕碎組織及血運差的傷口、引流不暢合并有需氧菌感染的傷口均是易感傷口。【 總結(jié)】 破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌侵入人體傷口后，在局部生長整殖并產(chǎn)生外毒青所致的特異性感染。．2 寫甲硝哩100ml 每12 小時l 次，治療】 周后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，托天后痊愈出院。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫等，必要時應(yīng)行心電監(jiān)護，糾正心律不齊。有尿潞留時應(yīng)予導(dǎo)尿。( 7 ）加強護理：患者應(yīng)置于單人病室、保持環(huán)境安靜，避免聲、光刺激，防止褥瘡、發(fā)作時掉下床等。重癥患者應(yīng)考慮行腸外營養(yǎng)。( 6 ）支持治療：破傷風(fēng)患者機體耗損嚴重，易引起水電解質(zhì)紊亂。可同時給予甲硝嘩靜脈滴注，療程5 一7 天。( 5 ）杭牛素治療：青霉素、甲硝嘩對破傷風(fēng)桿菌有效，對其他感染的預(yù)防亦有作用。39。對重癥患者可使用冬眠合劑。目前認為地西伴（安定）是較理想的藥物．劑量為3 一smg / ( kg 適當使用可待因、呱替咤及嗎啡，可解除因持續(xù)肌收縮面導(dǎo)致的劇痛，不致引起呼吸抑制。U 肌往，亦可用已獲得自動免疫的同型全血或血漿替代T 更G , t00oml 全血中約含相當于500OU 的TIG 。TIG 能快速有效地中和血中游離的外毒素，療效好，且能避免過敏反應(yīng)，廠rIG 的使用方法是3 ?！?000ml 中，靜脈緩慢滴注，不需連續(xù)應(yīng)用。盡早使用破傷風(fēng)抗毒素（TA 丁）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG ) , 因為破傷風(fēng)毒素一旦與神經(jīng)組織結(jié)合，則杭毒血清已無中和作用。本例傷口己結(jié)癡，無需清創(chuàng)。2 ．治療方案( 1 〕 傷口處理：有傷口者通常需在控制痙攣的情況下，進行徹底清創(chuàng)，消除壞死組織及異物，敞開傷LJ 以利引流，并用3 ％過氧化氫液沖洗。該病例起病前無服用可疑藥物史，抽搐間隙期咀嚼肌及胸腹部肌肉肌張力仍增高。該病例無發(fā)熱、神志改變以及嘔吐，自細胞計數(shù)不高‘招）士的寧中毒：士的寧〔 番木瞥堿，S 。( 2 ）腦膜炎：有頸項強直、’‘角弓反張”等癥狀，但無陣發(fā)性肌痙攣。牙關(guān)緊閉者很少見。3 ．鑒別診斷( l ）狂夫?。河腥?、貓咬傷史，以吞哨肌痙攣為主。m ，面部表情肌群陣發(fā)性痙攣，呈苦笑面容。( 4 ）人院前l(fā) 天起出現(xiàn)陣發(fā)性全身痙攣，共發(fā)作2 次，每次持續(xù)約5 ? 8 分鐘，間隙期有全身酸痛。( 2 ）無破傷風(fēng)預(yù)防免疫接種史?！?診斷與鑒別診斷】 1 ．診斷破傷風(fēng)（、。傷口是否檢出革蘭陽性桿菌，無法肯定或排除破傷風(fēng)的診斷。目前破傷風(fēng)的診斷尚未有突破性進展，臨床上尚無直接測定破傷風(fēng)毒素的方法。1 〔 〔 們腦脊液常規(guī)檢查無異常?！?3 ）血消破傷風(fēng)抗毒素滴度＜。 , pl 了163 義10 , / IJ ?！?輔助格查】 1 ．結(jié)果〔 l ）血常規(guī)：RI 艾4 39。該病例特點為右手拇指未節(jié)背側(cè)皮膚外傷史，未經(jīng)徹底清創(chuàng)，觸診咀嚼肌緊張，張「習(xí)困難，張11 度約1 。2 ．體檢分析該病例體檢重點是檢查全身皮膚有無破損，有無因面部、頸部及軀卜部肌肉張力增高而導(dǎo)致的牙關(guān)緊閉〔 張口困難）、苦笑面容、頸項強直、角弓反張等情況。四肢、脊柱無畸形，四肢肌張力正常，背部肌張力較高。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均勻?qū)ΨQ，胸壁及上腹部肌緊張，心肺無異常。m ，面部表情肌群陣發(fā)性痙攣，皇苦笑面容。右手拇指未節(jié)背側(cè)皮膚見一陳舊性挫裂傷L 一！，長約0 . sem ，局部輕度紅腫，已結(jié)癡，無明顯滲出．淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?！?體格檢查】 1 ．結(jié)果T 37 . 2 ℃ ，P92 次／分．R22 次／分，Bpllo / 75mmHg 口發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。訴乏力、張日困難4 日。1 日前出現(xiàn)發(fā)作性全身痙攣。注意累及部位肌肉痙攣的出現(xiàn)順序、痙攣發(fā)作期及間隔期情況，該病例祀天前有右手外傷史，未至醫(yī)院處理傷口，無破傷風(fēng)預(yù)防免疫注射史。既往體健．否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；無明顯食物及藥物過敏史。遂轉(zhuǎn)至我院進一步治療。3 天前逐漸出現(xiàn)乏力、下肢關(guān)節(jié)酸痛，繼而出現(xiàn)張口困難。后發(fā)生局部紅腫、疼痛飛化膿。于臺療膿毒癥時，抗生素的選用原則是什么？（李君錢曉峰｝病例3 一2 破傷風(fēng)t 病史】 1 ．病例概要周火火，男，36 歲，已婚，農(nóng)民。及維生素C 等。清除及拮抗炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，可使用抗內(nèi)毒素單克隆杭體、抗種瘤壞死因子( TNF a ）單克隆抗體、無毒性脂質(zhì)A 類似物、脂類A 杭體、白細胞介素一1 ( 11 廠1 ）受體拮抗荊。發(fā)生膿毒癥后，各種反應(yīng)介質(zhì)即隨著病情的進展而發(fā)揮作用。對全身性真菌感染，應(yīng)停用廣講抗生素，并選用酮康吹、兩性霉素H 等杭真菌藥物。以后再根據(jù)治療效果、病情演變和病原菌培養(yǎng)及藥敏測定結(jié)果，來調(diào)整抗菌藥物的種類。其治療除對癥支持及抗休克治療外，特別需要強調(diào)抗菌療法。膿毒疚絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染，又缺乏特異的臨床表現(xiàn)，故極易造成漏診或誤診。常繼發(fā)于污染或損傷嚴重的創(chuàng)傷和各種化膿性感染，如大面積燒傷、開放性骨折、彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等．病原菌侵入人體后，是否發(fā)病取決于致病菌的數(shù)圣、毒力以及人體的抵杭力。【 總結(jié)】 病原菌侵入人體血液循環(huán)，并生長繁殖或產(chǎn)生毒素．激活并釋放炎益介質(zhì)，引起嚴重的全身感染癥狀或中毒癥狀，稱為全身性感染（擴、ra 玩記infection ) ，最常見的為膿毒癥?！?幼真菌：可選用兩性霉素B 、咪嘩類藥物等。叮3 ）溶血性鏈球菌：青霉素及氨基糖昔類抗生素。對MRsA 或MRSE 敗血癥則可選用萬古霉素、去甲基萬古霉素及利福平、磷霉素、氨基糖有類等抗菌藥或聯(lián)合應(yīng)用。宜聯(lián)合用藥、療程宜長。在膿毒癥的各種治療中，對病原菌的治療尤為重要，其直接關(guān)系到患者的預(yù)后情況。而月，由于膿毒癥是繼發(fā)于其他化膿性感染或其他疾病，因此，能否有效治療原發(fā)疾病，常常影響到膿毒癥的治療和病情的控制，除了給予有效的抗菌藥物治療外，尚需采用外科手術(shù)清除病灶或加強原發(fā)病的治療，盡快控制病情，或盡快拔除各種留置導(dǎo)管，清除感染源，才能中止細菌毒素繼續(xù)侵人血液，減少毒素的吸收，減輕毒血癥．取得治療效果口另外，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定也十分重要，只注意創(chuàng)面處理而忽略了水、電解質(zhì)、酸堿平衡。本例患者給爭積極營養(yǎng)支持、頭抱他吮抗感染治療、手術(shù)清創(chuàng)植皮、對癥處理等綜合治療1月余后痊愈出院。一次切除范圍宜大不宜小，切除全部侵襲性感染創(chuàng)面，是治療大面積感染成功的關(guān)鍵。高熱者可給予物理方法或藥物降溫。行胃腸減壓．霧化吸人。．治療方案( l ）一般治療．注意營養(yǎng)支持，補充熱量、水分，糾正電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸堿平衡紊亂，同時補給各種維生素，特別是維生素k 、C 。( 5 ）惡性組織細胞?。阂蚤L期高熱，肝、脾、淋巴結(jié)腫大為特征，短時間內(nèi)難以診斷。( 3 ）病毒感染：與某些革蘭陰性菌感染難以鑒別，但一般病毒性感染多為自限性，自細胞和中性粒細胞正常或偏低，淋巴細胞比例相對升高，血培養(yǎng)陰性。有寒戰(zhàn)、高熱、大汗，休克發(fā)生率較高，可出現(xiàn)黃疽及高膽紅素血癥，局部感染灶組織壞死明顯，有特殊腐臭味，可引起血栓性靜脈炎及遷徙性膿腫?；颊邽轶E起寒戰(zhàn)、高熱，出現(xiàn)神志淡漠、昏睡、休克等。② 自色念珠菌：常在使用廣譜抗生素治療原有細菌感染基礎(chǔ)上發(fā)生，發(fā)生時間較晚，臨床表現(xiàn)與其他類型大致相同，民多數(shù)伴有細菌感染，其毒血癥狀常被同時存在的細菌感染或原發(fā)病所掩蓋，不易早期診斷。3 ．鑒別診斷( 1 ）不同致病菌引起的膿毒癥：① 金黃色葡萄球菌〔 staphyloc ，比5 aureu : ) ：多見于嚴重的痛、蜂窩織炎、骨關(guān)節(jié)化膿性感染，起病急，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱，寒戰(zhàn)少見，常有皮疹及遷徙性膿腫，眼結(jié)膜上出現(xiàn)痛點具有診斷價值。④ 腸道：嚴重腹脹．腸鳴音消失。② 腎：肌配、尿素氮升高，尿蛋白陽性。（升感染性休克的全身表現(xiàn)：體溫高，心率快，呼吸急促，血壓下降，意識淡漠、嗜睡。燙傷后25 天人院，燙傷面積35 % ，但在當?shù)卦\所治療25 天后，創(chuàng)面不但未愈，反面加深。psis ) 感染性休克（septi 。本病例輔助檢查特點是血培養(yǎng)與創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果一致，均為銅綠假單胞菌；多器官功能受累，血生化總膽紅素、直接膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高．肌配、尿素氮升高，尿蛋白陽性。分離出的病原菌應(yīng)作抗生素藥敏測定，以供選用抗菌藥物時參考．病情愈重，細菌檢出率愈高。血培養(yǎng)應(yīng)在使用抗生素前，在有寒戰(zhàn)、高熱時采血送檢，采血量最好為5 一IOml 。2 ．輔助檢查分析通過詢間病史和體檢結(jié)果，可初步診斷為燒傷后感染性體克。( 7 ）創(chuàng)面細菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌‘侶》 血細菌培養(yǎng)：銅綠假單胞菌。 O 、mo ! / I 、。 O 林。 , AL , T 97U 產(chǎn)I 一，B [ JN 12 Hll . 28 . 8 林mol 八，, DBll . 12 ( 4 ）尿常規(guī)：尿蛋白（＋十）。 39 / IJ , WBC 2 ．通x Ic 廣月，. PIJT 68 試］( , , l , , N7 ，寫，IJ 17 呵。【 輔助檢查1 1 ．結(jié)果〔 1 ）胸片：雙肺可見彌漫性分布的小片狀模糊影。2 ．體檢分析該病例的查體重點是局部感染病灶，以及檢查是否有多臟器功能損害及休克表現(xiàn)。?？魄闆r：患者前胸、后背、右大腿約筋環(huán)的皮膚面積燙傷，部分創(chuàng)面涂有黑色膏劑，形成硬癡，創(chuàng)面滲出多，有大量黃綠色膿性分泌物，去除表面藥物硬癡，見創(chuàng)面污穢，脂肪裸露，布滿黃綠色膿苔，有腥臭味，叮見紫黑色壞死斑，周圍皮膚亦可見出血性壞死斑。腹脹如鼓，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。心尖搏動有力，律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清楚，表情淡漠，嗜睡，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，五官無畸形。3 ．主訴軀于、右下肢開水燙傷后破潰、疼痛25 夭，高熱峨犬。燒傷，燒傷面積35 ％。2 ．病史分析采集這類疾病?。窌r，需特別注意了解原發(fā)疾病情況，如有無免疫功能低下或嚴重的基礎(chǔ)疾病、嚴重的創(chuàng)傷和各種皮膚化膿性感染以及起病經(jīng)過及方式，有無寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，有無皮疹、關(guān)節(jié)痛、休克、遷徙性病奸等．該病例為開水燙物后的繼發(fā)感染，燙傷后局部創(chuàng)面有水疽形成并有部分破潰，說明為n 。遂至我院門診，以“軀干、右下肢燙傷35 % ，創(chuàng)lhr 膿毒癥，感染性休克”收入院，起病至今大便正常，無少尿、腹痛等不適。傷后2 周余，患者出現(xiàn)乏力、食欲不振、高熱、漸進性呼吸困難，創(chuàng)面流膿，有異味。3 周余前被開水燙傷軀干前后側(cè)、右大腿，傷后局部皮膚紅腫、疼痛，部分皮膚有水疙形成，局部破潰、滲液。2 ．試述休克時一般監(jiān)測的臨床意義。失血性休克的治療主要包括補充血容童和積極處理原發(fā)病，治療要二者兼顧，及時、正確。％．交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮己不能再維持平均動脈壓，靜脈回流的減少引起心動過速、低血壓、尿量減少、外周靜脈充盈不足，可能相繼出現(xiàn)進行性意識改變。血容量缺失低于總血容童的15 ％時，可被完全代償，無明顯的休克征象，一般僅表現(xiàn)為脈壓減少咸體位改變時血壓下降及心率增快。腹部實質(zhì)性臟器損傷又以肝、脾破裂最為常見。治療休克的重．點是恢復(fù)組織灌注。休克代償期又稱為休克早期，如處理得當、及時，休克可較快得到糾正；否則病情繼續(xù)發(fā)展，進入體克抑制期，此期組織灌注進一步不足，細胞代謝紊亂和受損程度加重，治療愈發(fā)困難。休克的分類方法很多，但一般將外科休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類，其中低血容童性和感染性休克最常見。氧是細胞正常代謝所必需的物質(zhì)，休克時氧供應(yīng)減少和氧需求增加導(dǎo)致氧代謝障礙。［總結(jié)］休克是機體有效循環(huán)血容童減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，是一個由多種病因引起的綜合征。手術(shù)時應(yīng)避免損傷周圍臟器和組織，充分止血，關(guān)腹前置脾窩引流管。進腹后應(yīng)首先探查高度懷疑破裂比血的臟器。為保持呼吸道通暢，減少患者血流動力學(xué)的變化，最好選擇全身麻醉。估計本例患者急性失血量超過總血容量的3 ( ) % ，應(yīng)輸全血。3 ．治療分析失血性休克的治療原則是處理原發(fā)病、補充血容量。保持引流管通暢。③ 選擇第一、二代頭抱菌素預(yù)防術(shù)后感染。( 3 ）術(shù)后處理：① 補充血容量等抗休克治療，輸人液體的蛋應(yīng)根據(jù)一般監(jiān)測、血細胞比容、血電解質(zhì)和中心靜脈壓來調(diào)整。切除脾臟。用吸引器吸除腹腔積血。術(shù)中注意事項：手術(shù)要果斷、迅速和準確，止血要徹底。③ 對癥處理。由于該患者失血量較大，估計急性失血量超過總血容量的30 腸，因此交叉配血試驗后可適當輸全血。可根據(jù)血壓和脈率的變化來枯計失血量。【 治療】 l ，治療原則補充血容量和積極進行手術(shù)處理原發(fā)病。( 3 ）血常規(guī)檢查提示紅細胞計數(shù)和血紅蛋白減少，B 超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液和肝硬化。脾區(qū)有壓痛和叩擊痛，移動性濁音（+ ）。( 2 ) P 31 次廠分，R no 次／分，飾70 了4OmmHg 。 l ）有肝硬化病史加余年?！?診斷與鑒別診斷1 1 ．診斷脾破裂失血性體克（hemo , rhagi 。在抽血行血常規(guī)檢查的同時，進行血型鑒定與交叉配血試驗，檢查血電解質(zhì)，有條件者可考慮查血氣。尿常規(guī)有助于診斷是否有腎外傷。因?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂出血發(fā)展快，病情危急，應(yīng)該選擇有助于明確診斷、判斷病情嚴重性和指導(dǎo)治療的輔助檢查，且檢查要簡便、實用、迅速，應(yīng)避免復(fù)雜和重復(fù)的檢