【正文】 下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均勻，皮膚和皮下組織一次切開，避免多次切割和斜切。【切開方法】切割前固定皮膚，小切口由術(shù)者用拇指和示指在切口兩側(cè)固定。執(zhí)筆法：動(dòng)作和力量放在手指，使操作輕巧，精細(xì)。執(zhí)弓式：用于胸腹部較大切口。 十六、手術(shù)基本操作：切開、止血、縫合、打結(jié)與拆線切 開【手術(shù)刀的傳遞及執(zhí)法】1．傳遞手術(shù)刀時(shí)，遞者應(yīng)握主刀片與刀柄銜接處，背面朝上，將刀柄的尾部交給術(shù)者，切不可刀刃朝向術(shù)者傳遞，以免刺傷術(shù)者。4．若穿刺時(shí)感到骨質(zhì)堅(jiān)硬，穿不進(jìn)髓腔時(shí)，應(yīng)做骨骼X線檢查，以除外大理石骨病。2．穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以防折斷。有出血傾向者，操作時(shí)應(yīng)特別注意。需同時(shí)作周圍血涂片，以作對(duì)照?！拘g(shù)后處理】1．術(shù)后應(yīng)囑病人靜臥休息，同時(shí)做好標(biāo)記并送檢骨髓片，清潔穿刺場(chǎng)所，做好穿刺記錄。8．抽吸完畢，插入針芯。7．若未能抽出骨髓液，應(yīng)再插入針芯，稍加旋轉(zhuǎn)針體，或再鉆人少許或退出少許，拔出針芯，再行抽吸。5．拔出針芯，放在無(wú)菌盤內(nèi)，接上10ml或20ml無(wú)菌干燥注射器，用適當(dāng)力量抽吸適量骨髓液送檢(～，若需作骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或造血干細(xì)胞培養(yǎng)，應(yīng)在制備骨髓涂片后再抽吸1～2ml骨髓液送檢)。術(shù)后左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持針向骨面垂直刺入(胸骨穿刺時(shí)，應(yīng)保持針體與胸骨成30～40角)。3．術(shù)者帶無(wú)菌手套，常規(guī)消毒局部皮膚，蓋無(wú)菌洞中，用2％利多卡因作局部皮膚、皮下及骨膜麻醉?！静僮鞣椒ā?．選擇穿刺部位 ①髂前上棘穿刺點(diǎn)：位于髂前上棘后l～2cm的髂嵴上；②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙的位置；④腰椎棘突穿刺點(diǎn)：位于腰椎棘突突出處。3．器械準(zhǔn)備 骨髓穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。2．多種血液病的診斷，如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、惡性組織細(xì)胞病、骨髓增殖性疾病等。3．鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出適量腦脊液，然后以等量液體稀釋藥物后注入。【注意事項(xiàng)】 疑有顱內(nèi)壓增高且眼底有視盤明顯水腫，或有腦疝先兆者；病人處于休克、衰竭或?yàn)l危狀態(tài)；局部皮膚有炎癥；顱后窩有占位性病變時(shí)，禁忌穿刺。3．清潔器械及操作場(chǎng)所。測(cè)血壓并觀察病 情有無(wú)變化。7．插入針芯后，拔出穿刺針，蓋消毒紗布并用膠布固定。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力迅速升高一倍左右，解除壓迫后10～20秒，迅速降至原來(lái)水平，此為梗阻試驗(yàn)陰性。 Queckenstedt試驗(yàn)：是了解蛛網(wǎng)膜下隙是否阻塞的一個(gè)試驗(yàn)乙。5．測(cè)量腦脊液壓力 放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。當(dāng)針頭穿過(guò)韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失的落空感。4．術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向或略向頭側(cè)緩慢刺人。有時(shí)可上移或下移一個(gè)腰椎間隙。2．確定穿刺點(diǎn) 雙側(cè)髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處為穿刺點(diǎn)。頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形。4．操作者熟悉操作步驟，戴口罩、帽子。2．與病人及家屬談話，交代檢查目的、檢查過(guò)程、可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，并簽字。4．穿刺部位有炎癥。2．可疑顱內(nèi)占位病變。3．測(cè)定顱內(nèi)壓力和了解蛛網(wǎng)膜下腔是否阻塞等。十四、腰椎穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．腰椎穿刺術(shù)常用于檢查腦脊液的性質(zhì)，對(duì)診斷腦膜炎、腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng) 系統(tǒng)疾病有重要意義。術(shù)后囑病人平臥，并使穿刺孔位于上方以免腹水漏出。大量放液后應(yīng)束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克。【注意事項(xiàng)】1．術(shù)中應(yīng)隨時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察病人呼吸、脈搏及面色等，若有異常應(yīng)停止操作，并作適當(dāng)處理。3．清潔器械及操作場(chǎng)所。測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。主要放液不宜過(guò)多過(guò)快，肝硬化患者一般—次不宜超過(guò)3000ml。作診斷性穿刺時(shí)，可直接用20ml或50ral注射針及適當(dāng)針頭進(jìn)行。3．戴無(wú)菌手套，穿刺部位常規(guī)消毒及蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。【操作步驟】 1．根據(jù)病情和需要可取平臥位、半臥位或稍左側(cè)臥位，并盡量使病人舒適，以便能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。4．器械準(zhǔn)備 腹腔穿刺包、消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布。2．與病人及家屬談話，交代檢查目的、大致過(guò)程、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，并簽字。3. 某些疾病如腹腔感染、腫瘤、結(jié)核等可以腹腔給藥治療。十三、腹腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．診斷未明的腹部損傷、腹腔積液，可作診斷性穿刺。進(jìn)針部位沿肋骨上緣以免損傷肋間血管。4．嚴(yán)格無(wú)菌操作，胸穿過(guò)程中防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。但膿胸則應(yīng)盡量抽凈。3．抽液不宜過(guò)快、過(guò)多。 【注意事項(xiàng)】1．胸穿前應(yīng)向病人說(shuō)明胸穿的目的，消除顧慮。3．清潔器械及操作場(chǎng)所。【術(shù)后處理】1．術(shù)后囑病人臥位或半臥位休息半小時(shí)，測(cè)血壓并觀察病情有無(wú)變化。穿人胸膜腔后再轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，或松開膠皮管止血鉗，抽取胸腔積液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防刺人過(guò)深損傷肺組織。4．選下一肋骨的上緣為穿刺點(diǎn)，用2％利多卡因局部麻醉，先注射皮下出現(xiàn)皮膚橘皮樣皮丘改變，然后自皮至胸膜層進(jìn)行逐次麻醉。氣胸病人選擇鎖骨中線第二肋間或腋中線第4～5肋間。2．穿刺點(diǎn)可行超聲波定位，或選在胸部叩實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，一般取肩胛下角線或腋后線第7～8肋間；也可選腋中線6～7肋間或腋前線第5肋間、為穿刺點(diǎn)。【操作步驟】1．病人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂，自然呼吸。3．器械準(zhǔn)備 胸腔穿刺包、無(wú)菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉劑、無(wú)菌棉簽、手套、洞巾、注射器、紗布以及膠布?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1．了解、熟悉病人病情。十二、胸腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1．診斷 原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水涂片、培養(yǎng)、細(xì)胞學(xué)和生化學(xué)檢查以明確病因。3．盡量避免反復(fù)穿刺，一般穿刺3次不成功應(yīng)停止?！咀⒁馐马?xiàng)】1．必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防感染。5．若未能抽出血液則先向深部刺人，采用邊退針邊抽吸至有血液抽吸出為止，或者調(diào)整穿刺方向、深度或重新穿刺。3．右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺點(diǎn)刺人，進(jìn)針?lè)较蚺c穿刺部位的皮膚呈30～45度角、順應(yīng)血流方向或成垂直方向，邊進(jìn)針邊抽吸緩緩刺人。 2．術(shù)者戴好帽子口罩立于病人一側(cè)，消毒局部皮膚，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。3．器械準(zhǔn)備 清潔盤，穿刺針包?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 了解、熟悉病人病情 與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。操作完畢，迅速拔出針頭，局部加壓不得少于5分鐘。如見鮮紅色血液直升人注射器，表示已刺人動(dòng)脈。2．術(shù)者戴好帽子口罩，立于病人穿刺側(cè)，戴無(wú)菌手套，以左手示指和中指在橈側(cè)腕關(guān)節(jié)上2cm動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處固定欲穿刺的動(dòng)脈。3．器械準(zhǔn)備 清潔盤，小切開包，穿刺針、導(dǎo)引導(dǎo)絲及動(dòng)脈留置導(dǎo)管；0．4％枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素生理鹽水沖洗液，加壓裝置。與病人或家屬談話，做好解釋工作，爭(zhēng)取清醒病人配合。3．有出血傾向者?！窘勺C】 1．慢性嚴(yán)重心、肺或腎臟疾病、晚期腫瘤。 2. 麻醉或手術(shù)期以及危重病人持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓。7．留置導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)每天消毒尿道外口，引流袋每天更換1次，導(dǎo)尿管5～7天更換1次，留置導(dǎo)尿應(yīng)接沖洗裝置，以免置留過(guò)久而有尿鹽沉積堵塞或發(fā)生感染。6．留置導(dǎo)尿術(shù)常選擇雙腔氣囊導(dǎo)尿管，根據(jù)氣囊尿管的特殊結(jié)構(gòu)，一般將尿管插入膀胱見尿后需再插入6cm以上，注入無(wú)菌生理鹽水5～10ml，并下拉尿管至有輕微阻力感即可，避免對(duì)尿道的損傷。如在插管過(guò)程中受阻，稍停片刻，囑病人做深呼吸，減輕尿道括約肌的緊張，再緩緩插入導(dǎo)尿管，切忌用力過(guò)猛過(guò)快而損傷尿道黏膜。導(dǎo)尿管一旦誤人陰道，應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管后再重新插入。2．導(dǎo)尿過(guò)程中，囑病人勿移動(dòng)肢體，以保持原有的體位，避免污染無(wú)菌區(qū)。【注意事項(xiàng)】1．用物必須嚴(yán)格消毒滅菌，并按無(wú)菌技術(shù)操作原則進(jìn)行，防止尿路感染。每個(gè)棉球只用一次。 2．消毒外陰 戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，將尿道外口露出。自尿道口向外后旋轉(zhuǎn)擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝數(shù)次，每只棉球限用一次。男病人導(dǎo)尿術(shù)1．清潔外陰 依次消毒陰阜、陰莖、陰囊。5．詢問(wèn)病人感受，協(xié)助病人穿好褲子，取舒適臥位，整理用物。4．插導(dǎo)尿管 囑病人張口呼吸，右手用無(wú)菌鑷子夾住涂以無(wú)菌液狀石蠟的導(dǎo)尿管端3～u5cm處緩緩插入尿道，插入尿道4～6cm，見尿液流出后，再插入5～7cm左右，根據(jù)導(dǎo)尿管上注明的氣囊容積向氣囊注入等量的生理鹽水，輕拉導(dǎo)尿管有阻力感，即證實(shí)導(dǎo)尿管已固定于膀胱內(nèi)。3．消毒外陰 打開導(dǎo)尿包，倒人消毒液(碘伏)，戴無(wú)菌手套、鋪洞巾，使洞巾和無(wú)菌導(dǎo)尿包布內(nèi)層形成一無(wú)菌區(qū)，檢查尿管通暢后潤(rùn)滑前端。將中單置于病人臀下，彎盤置于病人外陰旁。戴帽子、口罩?！静僮鞑襟E】女病人導(dǎo)尿術(shù)1．操作者洗手，按需將用物準(zhǔn)備齊全，攜至病人床旁，核對(duì)病人，并做好解釋，以取得配合。2．外陰初步消毒用物 無(wú)菌治療碗1個(gè)(內(nèi)盛消毒液棉球10余個(gè)、血管鉗l把)、清潔手套1只。3．膀胱疾病診斷與治療?！具m應(yīng)證】1．各種下尿路梗阻所致尿潴留。6．防止鼻翼壓迫性壞死，最好用牽引裝置，鼻孔用棉花等柔軟東西墊加，以免壓迫摩擦。4．注意檢查氣囊是否漏氣，以免達(dá)不到壓迫止血目的。2．壓迫24小時(shí)后宜放氣減壓，以防氣囊壓迫過(guò)久可能引起黏膜糜爛。通過(guò)胃管可注入止血藥、制酸劑等，一般不主張注入藥物。 5．食管氣囊壓迫持續(xù)時(shí)間以8～12小時(shí)為妥，放氣15～30分鐘。如無(wú)活動(dòng)出血，30分鐘后仍需再度充氣壓迫12小時(shí)，再喝石蠟油、放氣減壓，留管觀察24小時(shí)，如無(wú)出血，即可拔管。 4．首次胃囊充氣壓迫可持續(xù)24小時(shí)，24小時(shí)后必須減壓15～30分鐘。 然后將三腔管向外牽引，感覺有中等彈性阻力時(shí)，表示胃氣囊已壓于胃底部，適度拉緊三腔管，系上牽引繩，(或鹽水瓶)通過(guò)滑車固定于床頭架上牽引，以達(dá)到充分壓迫的目的。檢查合格后抽盡雙囊內(nèi)氣體，將三腔管之先端及氣囊表面涂以液體石蠟，從病人鼻腔插入，到達(dá)咽部時(shí)囑病人吞咽配合，使三腔管順利進(jìn)入65cm標(biāo)記處。 【操作步驟】 1．操作者戴帽子口罩，戴手套，認(rèn)真檢查雙氣囊有無(wú)漏氣和充氣后有無(wú)偏移，通向雙氣囊和胃腔的管道是否通暢。 2．檢查有無(wú)鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔彎曲，選擇鼻腔較大側(cè)插管，清除鼻腔內(nèi)的結(jié)痂及分泌物?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】 1．了解、熟悉病人病情。九、三腔二囊管止血法【適應(yīng)證】 食管、胃底靜脈曲張破裂大出血患者局部壓迫止血。 2．在插管過(guò)程中病人出現(xiàn)惡心時(shí)應(yīng)暫停片刻，囑病人做深呼吸，以分散病人的注意力，緩解緊張，減輕胃肌收縮；如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難提示導(dǎo)管誤人喉內(nèi)，應(yīng)立即拔管重插；如果插入不暢時(shí)，切忌硬性插入，應(yīng)檢查胃管是否盤在口咽部，可將胃管拔出少許后再插入。 【注意事項(xiàng)】 1，插管動(dòng)作要輕穩(wěn)，特別是在通過(guò)咽喉食管的三個(gè)狹窄處時(shí)，以避免損傷食管黏膜。 5．協(xié)助病人取舒適臥位，詢問(wèn)病人感受。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，用紗布拭去口角分泌物，撤彎盤，摘手套，用膠布將胃管固定于面頰部。初步固定胃管，檢查胃管是否盤曲在口中。 3．用石蠟油棉球滑潤(rùn)胃管前端。 2．協(xié)助病人取半坐臥位，鋪治療巾，置彎盤于口角，檢查病人鼻腔，清潔鼻孔。 【物品準(zhǔn)備】 治療盤內(nèi)準(zhǔn)備：治療碗且內(nèi)盛溫開水、一次性胃管、手套、棉簽、紗布、治療巾、20ml注射 器、石蠟油棉球、彎盤、手電筒、別針，必要時(shí)備壓舌板、聽診器等。 2．食管靜脈曲張、上消化道出血、心力衰竭和重度高血壓患者。 6．早產(chǎn)兒和病情危重的病人以及拒絕進(jìn)食的病人。 4．昏迷病人或不能經(jīng)口進(jìn)食者，如口腔疾患、口腔和咽喉手術(shù)后的病人。 2．上消化道穿孔或胃腸道有梗阻。 2．對(duì)不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，從胃管灌人流質(zhì)食物，保證病人攝人足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復(fù)。 5．貯液瓶?jī)?nèi)液體不得超過(guò)2／3滿度，以防損壞機(jī)器。 3．痰液黏稠時(shí)，可配合扣背、蒸汽吸人、霧化吸人等方法使痰液稀釋；吸痰中患者如發(fā)生紫紺、心率下降等缺氧癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，待癥狀緩解后再吸?！咀⒁馐马?xiàng)】 1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。拭凈病人臉部分泌物