【正文】 非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。3. 診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本?。欢嘤惺鎻垑褐?、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。 二、腎血管性高血壓（是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓）1. 病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。3. 診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。2. 發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。4. 急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注袢利尿劑。2. 腦梗死：一般不做降壓處理。主要用于急性心力衰竭或急性冠脈綜合征使高血壓急癥。不良反應(yīng)輕微。 降壓藥物選擇與應(yīng)用 硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。 合理選用降壓藥物：選用起效迅速，短時(shí)間達(dá)到最大作用，持續(xù)時(shí)間短，不良反應(yīng)少的降壓藥物。 其他：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過(guò)多飲酒和重度吸煙 九、高血壓急癥1. 概念：指短期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg合（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心腦腎眼底大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害。 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。 藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。 常見(jiàn)原因： 血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量方法不規(guī)范；假性高血壓。7. 頑固性高血壓的治療 概念： 使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 慢性腎功衰竭 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達(dá)到目標(biāo)水平； ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。 二氫吡啶類鈣抗劑 +β受體阻滯劑； 鈣抗劑 + ACEI /ARB 血壓獲得控制后可調(diào)整劑量但不能停藥；6. 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 可選用ARB、長(zhǎng)效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑； 單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。4. 降壓治療方案及原則: 無(wú)合并癥及并發(fā)癥：?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合應(yīng)用5類一線藥物； 有合并癥及并發(fā)癥：選用特定種類的降壓藥物； 由效劑量開始，逐步遞增劑量； 2級(jí)高血壓開始時(shí)就可采用兩種降壓藥物聯(lián)用；5. 合理的兩種降壓藥物聯(lián)用方案 利尿劑 ＋β受體阻滯劑。 禁忌證：高鉀血癥；妊娠；腎動(dòng)脈管炎狹窄；腎功能不全（肌酐大于3mg/dl） 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑 機(jī)理：阻滯血管緊張素Ⅱ受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素Ⅱ；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素Ⅱ增加，可激活A(yù)T2 ，能進(jìn)一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對(duì)較好的療效。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。糖尿病患者慎用。 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)的血壓急劇升高。 β受體阻滯劑 機(jī)理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。袢利尿劑主要用于腎功不全時(shí)。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 降壓藥物（5類一線藥物） 利尿劑 機(jī)理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。2. 改善生活行為：減輕體重；減少鈉鹽攝入；補(bǔ)充鈣鉀；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)，適用于所有高血壓患者。 糖尿病或慢性腎病合并高血壓控制血壓＜130/80mmHg。 特殊檢查：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、踝／臂血壓比值、心律變異、頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度、動(dòng)脈彈性測(cè)定、血漿腎素活性。2. 分層依據(jù)： 血壓升高水平； 其他心血管病危險(xiǎn)因素； 靶器官損害情況； 并發(fā)癥。 血管疾病（主動(dòng)脈夾層、外周血管?。?視網(wǎng)膜病變≥Ⅲ級(jí)。7. 并發(fā)癥 心臟疾?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心力衰竭）； 腦（卒中或TIA）； 腎臟（糖尿病腎病、血肌酐＞ 177236。 腦血管病 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動(dòng)脈夾層5. 其他心血管病危險(xiǎn)因素：男性＞55歲、女性＞65歲；吸煙；血膽固醇＞ ；糖尿?。辉绨l(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女65歲 男55歲）。 高血壓腦?。℉ypertensive brain disease） 機(jī)制：血壓突然明顯升高，突破腦血管的自身調(diào)解機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，造成腦組織液形成過(guò)多而引起腦水腫。4. 并發(fā)癥 高血壓危象（Crisis of hypertension） 機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。2. 體征：血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。5. 視網(wǎng)膜：小動(dòng)脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。3. 腦：腦出血、腦血栓、腔隙性腦梗塞。 五、病理1. 小動(dòng)脈：中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 ；促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。 三、流行病學(xué)1. 地區(qū)差異：北方＞南方，沿海＞農(nóng)村；2. 民族差異：高原少數(shù)民族患病率高；3. 性別差異不大； 4. 精神應(yīng)激；5. 腦力勞動(dòng)者發(fā)病率高于體力勞動(dòng)者；6. 精神緊張的職業(yè)發(fā)病率高；7. 噪聲 ；8. 其他因素；9. 體重 、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 高 血 壓第一節(jié) 原發(fā)性高血壓 一、定義原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征?？赡軐?duì)預(yù)防心臟驟停有效的藥物：B阻滯劑、ACEI、胺碘酮等。 八、心臟驟停的預(yù)防：重點(diǎn)是識(shí)別高危人群。廣泛心肌梗死合并房室阻滯的心臟驟停預(yù)后不良。 七、心臟驟停的預(yù)后：左心功能減退，心臟驟停復(fù)發(fā)可能性大，死亡率高。 防治急性腎衰：利尿護(hù)腎和血液透析等。防止抽搐：安定、異丙嗪等。 防治腦缺氧和腦水腫即腦復(fù)蘇：降溫：3334度，冰袋冰帽，人工冬眠等。 維持呼吸：由呼吸機(jī)過(guò)度到恢復(fù)自主呼吸，必要時(shí)行呼氣末正壓給氧（PEEP）。重點(diǎn)是腦復(fù)蘇。糾正酸中毒可用碳酸氫鈉1mmoL/kg靜注,重復(fù)半量/15分鐘，必要時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋o予。 建立靜脈通道藥物治療：腎上腺素—13mg 靜注或氣管內(nèi)滴入，每35分鐘/次；利多卡因— mg/kg 靜注，35分鐘/次，無(wú)效改用胺碘酮150mg 靜注。 除顫和復(fù)律：200300J/次，可多次進(jìn)行，與藥物交替進(jìn)行。 高級(jí)心肺復(fù)蘇：進(jìn)一步生命支持（advanced life support, ALS），主要包括氣管插管建立通氣、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律及建立靜脈通路等。并發(fā)癥—肋骨骨折、心臟壓塞、血?dú)庑?、?nèi)臟損傷等。按壓深度—36cm。 建立循環(huán)（circulation,C）即胸外按壓：原理—胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。方法：口—口；口—鼻；口—口鼻；氣管插管氣囊輔助和人工呼吸機(jī)。 開放氣道（airway, A）保持氣道通暢：去污物、取假牙、去枕平臥頭后仰。 初級(jí)心肺復(fù)蘇：即基本生命活動(dòng)支持（basic life suport,BLS）。 心臟驟停的識(shí)別：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)突然喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。 六、心臟驟停的處理：生存率5%60%，搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation,CPR）和盡早進(jìn)行心電復(fù)律治療。3. 心臟驟停：心臟射血終止，意識(shí)突然喪失、抽搐；嘆氣樣或痙攣性呼吸甚至呼吸停止；瞳孔散大，對(duì)光反射消失等4. 生物學(xué)死亡：心臟驟停發(fā)生—4分鐘—腦不可逆損傷—數(shù)分鐘—生物學(xué)死亡。2. 終末事件期：心血管狀態(tài)發(fā)生急劇變化到心臟驟停前1小時(shí)內(nèi)。 五、臨床表現(xiàn)：心臟性猝死臨床經(jīng)過(guò)可分為四個(gè)時(shí)期：前驅(qū)期、終末事件期、心臟驟停及生物學(xué)死亡期。 四、病理生理1. 心電不穩(wěn)定性惡性心律失常—心臟性猝死；2. 心臟破裂、流入道及流出道急性梗阻、急性心臟壓塞—急性血流動(dòng)力學(xué)障礙心臟性猝死。3. 心臟猝死的預(yù)測(cè)因素：左室射血分?jǐn)?shù)下降（EF值）；頻發(fā)與復(fù)雜室性心律失常等。西方國(guó)家，80%由冠心病及其并發(fā)癥引起，其中75%有心梗史。 中國(guó)北京：。 心臟性猝死：指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征、由心臟原因引起的自然死亡。最常見(jiàn)的原因?yàn)槭宜俸褪翌?、心臟停搏、無(wú)脈電活動(dòng)。4. 治療 病因治療 激素、克分子乳酸鈉； 提高心室率； 起搏器 臨時(shí)或永久。 預(yù)防發(fā)作：β受體阻滯劑；胺碘酮；ICD。4. 心電生理檢查5. 治療 確定那些需要治療 無(wú)器質(zhì)心臟病非持續(xù)性室速無(wú)需治療； 持續(xù)性室速；首選電復(fù)律； 有器質(zhì)性心臟病非持續(xù)性室速及持續(xù)性室速均需治療。 P與QRS無(wú)固定關(guān)系（房室分離）。 QRS波寬大畸形，STT方向與QRS主波相反。2. 臨床表現(xiàn)，亦可表現(xiàn)心慌、心悸感； 嚴(yán)重頻發(fā)的可誘發(fā)暈厥、心絞痛或低血壓3. 室早Killip分級(jí) Ⅰ級(jí)單源偶發(fā)室早； Ⅱ級(jí)頻發(fā)室早； Ⅲ級(jí)多源室早； Ⅳ級(jí)A成對(duì)室早； Ⅴ級(jí)B室速； Ⅵ級(jí)RonT現(xiàn)象4. 心電圖檢查 提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前后無(wú)相關(guān)P波，ST段與T波方向與QRS主波方向相反； 配對(duì)間期恒定；，間位性室早無(wú)代償間歇； 室早可呈聯(lián)律 二聯(lián)律：一個(gè)竇性搏動(dòng)跟一個(gè)期前收縮 三聯(lián)律：二個(gè)竇性搏動(dòng)跟一個(gè)期前收縮 四聯(lián)律：以此類推 連續(xù)兩個(gè)室早為成對(duì)室早，三個(gè)以上為室速，形態(tài)相同為單形室早，（ventricular parasystole） 配對(duì)不恒定； 呈倍數(shù)關(guān)系； 可產(chǎn)生融合波5. 治療：針對(duì)病因治療 無(wú)器質(zhì)性心臟?。号及l(fā)室早、無(wú)癥狀者不需治療； 急性心肌缺血 β受體阻滯劑、利多卡因； 慢性心臟病變 胺碘酮等。 四、治療1. 急性發(fā)作期 刺激迷走神經(jīng) ； 鈣通道阻滯劑（維拉帕米）； 腺苷（ATP）； 洋地黃（毛花甙丙）； 升壓藥：高血壓、冠心病患者禁用； 其他藥物：β受體阻滯劑、膽堿脂酶抑制劑、胺碘酮 超速抑制 同步直流電復(fù)律2. 預(yù)防復(fù)發(fā) 射頻消融治療 ，藥物預(yù)防不常用 五、預(yù)激綜合征（WPW綜合征）1. 病因 ：正常人；先天性心臟病。心功能Ⅳ級(jí)禁用 鈣拮抗劑 直接延長(zhǎng)房室結(jié)的不應(yīng)期，β阻滯劑有禁忌時(shí)可選用 極快的心室率引起血流動(dòng)力學(xué)改變應(yīng)選電復(fù)律 預(yù)激綜合征的房顫病人不能用洋地黃、腺苷、鈣拮抗劑、β阻滯劑，應(yīng)選用普羅帕酮或胺碘酮 快慢綜合征安裝起搏器后再服用控制心率藥物 預(yù)防栓塞：阿司匹林； 非藥物治療：外科迷宮手術(shù)、射頻消融手術(shù)。5. 治療 急性房顫：初次發(fā)作且在24~48小時(shí)內(nèi)者，復(fù)律 慢性房顫： 陣發(fā)性（paroxysmal 自行可復(fù)律） 持續(xù)性（persistent 不能自行復(fù)律） 永久性（permanent 通過(guò)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效） 治療措施 轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 電轉(zhuǎn)復(fù) 藥物轉(zhuǎn)復(fù) 維持竇性心律 控制心室率 洋地黃類 對(duì)房室結(jié)是通過(guò)迷走神經(jīng)間接起作用，除非有收縮功能衰竭，否則不作首選 可控制交感興奮時(shí)增快的心室率和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心室率。治療 無(wú)癥狀不需治療 病因治療 鎮(zhèn)靜 β阻滯劑、鈣拮抗劑 二、房性心動(dòng)過(guò)速1. 自律性房性心動(dòng)過(guò)速 病因：正常人；器質(zhì)性心臟病；藥物中毒或電解質(zhì)紊亂 臨床表現(xiàn)：心悸胸悶、頭暈； 心電圖與心電生理檢查2. 折返性房性心動(dòng)過(guò)速3. 紊亂性房性行動(dòng)過(guò)速 三、心房顫動(dòng)1. 病因 陣發(fā)性房顫：正常人；心肺疾??； 持續(xù)性房顫：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟??； 孤立性房顫（無(wú)心臟病變的中青年）； 快慢綜合征（部分老年患者）。5. 治療 無(wú)癥狀不需冶療； 有癥狀植入永久性人工心臟起搏器； 慢快綜合癥者；起搏器加藥物治療 第三節(jié) 房性心律失常一、房性期前收縮 病因 正常人； 器質(zhì)性心臟病。2. 臨床表現(xiàn) 心、腦供血不足的表現(xiàn)：眩暈、黑蒙、乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)暈厥（阿斯綜合癥：病人非麻醉狀態(tài)由于心率突然變化導(dǎo)至急性腦缺血發(fā)作）