【正文】 具有鞍區(qū)腫瘤切除的經(jīng)驗者。5. 廣泛的(C、D級)腫瘤。鼻內鏡下經(jīng)蝶鞍區(qū)腫瘤切除術適應癥：1. 無明顯鞍上擴展的I，II，III，IV級，或0，A級腫瘤，尤其是內分泌功能活躍的垂體腫瘤；2. 明顯向蝶竇侵犯的III，IV級腫瘤，無視力視野改變或稍有改變者；3. 向海綿竇侵蝕的E級腺瘤而無明顯視力、視野改變者；4. 有明顯鞍上擴展的AB級腫瘤，影像學檢查呈非啞鈴形腫瘤。3. 出血：術中注意不損傷蝶腭動脈、篩前動脈，若出現(xiàn)可用電凝或壓迫止血。并發(fā)癥及處理1. 顱內感染：術后嚴格觀察，如出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀和頸強直、克布氏癥等體癥，要考慮并發(fā)腦膜炎，加強透血腦屏障的抗生素及對癥治療。脫水降顱壓。術后處理1. 半坐臥位57天，低鹽飲食，防便秘。，上面再壓以碘仿紗條。，如漏孔較大，可取大腿外側闊筋膜。用刮匙或電動微型清創(chuàng)器將局部粘膜清理干凈，暴露漏孔周圍骨質，其范圍要超過漏孔23厘米。若椎管內注入熒光素鈉，則十分便于手術中漏孔的定位。如腦脊液來自蝶竇，則可根據(jù)鼻腔寬敞與否經(jīng)篩竇或經(jīng)鼻腔直接開放蝶竇，即wingand手術方式。手術操作流程1. 手術徑路：根據(jù)手術前檢查定位確定手術探查方式。3. 鼻內窺鏡檢查 充分收縮鼻腔后仔細檢查，可壓迫頸內靜脈，促使顱內壓力增高，腦脊液漏出增加，如配合造影劑更可明確示蹤，更好找到漏出部位。術前準備1. 鼻溢液性質確定，實驗室糖定量檢查可準確判定腦脊液。2. 參加過正規(guī)鼻內窺手術的培訓。2. 較大面積的硬腦膜缺損，一般認為應不超過1厘米1厘米。4. 腫瘤性腦脊液鼻漏。2. 外傷性腦脊液鼻漏（包括手術損傷），經(jīng)保守治療無效。并發(fā)癥的處理：手術中并發(fā)癥少見，術中主要防止粘連致淚囊與鼻腔粘膜吻合口堵塞。2. 擴張管可放置3月。視出血情況放置紗條，一般2天后可取出。3. 淚道探針經(jīng)淚點、淚小管探至淚囊，確定是否顯露的為淚囊。手術操作流程：1. 在中鼻甲前端附著處，以鉤突為后界，切置骨面，分離局部粘膜并去除，暴露上頜骨額突及淚骨前部。(具備電鉆功能)。鼻竇內窺鏡和常規(guī)內窺鏡手術器械。2. 淚囊碘油造影3. 鼻腔鼻內鏡檢查4. 鼻竇CT檢查，尤其是外傷行和伴有鼻竇炎患者。 熟悉鼻腔淚囊的相關解剖結構。麻醉選擇局部麻醉術者資格要求： 經(jīng)過正規(guī)住院醫(yī)師培訓的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師。3. 術時、鼻中隔軟骨上端不要切除過多，以免鼻梁下塌。并應用止血藥物及抗生素，以免繼發(fā)感染。2. 鼻中隔血腫和膿腫：若手術過程中未妥善止血，或因鼻腔填塞不夠妥貼等原因，致手術腔內仍有積血，可形成中隔血腫。5天后拆除縫線。紗條取出后鼻腔噴藥防止鼻腔粘連。6. 雙側鼻腔填塞3天。在分離和去除偏曲骨質時注意保護好中隔粘膜，防止粘膜撕裂。3. 在切口后約23MM處切開軟骨，仔細在對側粘骨膜下分開對側粘骨膜，越過偏曲部位。手術操作流程1. 在左側鼻孔的皮膚粘膜交界處作L型切口，起始鼻中隔前端上方，下至底部，完全切開粘骨膜。3. 具備1年以上鼻內窺鏡使用經(jīng)驗。手術主刀醫(yī)師資格1. 經(jīng)過正規(guī)住院醫(yī)師培訓的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師。鼻竇內窺鏡及常規(guī)鼻中隔手術器械。3. 外傷性鼻中隔脫位。鼻內窺鏡下鼻中隔矯正術適應癥1. 鼻中隔偏曲引起臨床癥狀者。3. 術后腦脊液鼻漏：修補前顱底時，移植物一定要大于缺損區(qū)域，且需要多層筋膜加固。術中將腫瘤推向鼻腔后，使用無菌敷料隔離顱內與顱外，以保護腦組織。一旦有軟腦膜損傷出血，仔細雙極電凝止血，并用明膠海綿填塞，必要時請神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)助止血。主要并發(fā)癥防治及處理1. 術中出血：避免在腫瘤中切腫瘤，可以減少出血，切腦膜需要使用雙極電凝。2． 術后2天抽鼻腔凡士林紗條，碘仿紗條可放置710天。術后處理1． 運用大劑量抗生素抗感染，防止顱內感染；有顱底硬腦膜缺損進行修復的，脫水降顱壓，防腦水腫治療。11. 抗生素明膠海綿填塞后再用碘仿紗條填塞。9. 雙極電凝充分止血。7. 在篩頂處下推腫瘤的配合下，在內窺鏡下使用大號的息肉鉗小心將腫瘤連同篩頂和雞冠從鼻腔拖出。5. 將腫瘤的顱底或顱內部分仔細分離或在一定安全邊緣情況下從腫瘤前上方切開硬腦膜直至雞冠后方，將腫瘤連同篩板、雞冠推向鼻腔。3. 用電鉆在額竇前壁打孔，并切開前壁，掀開額骨瓣，暴露額竇腔。手術操作流程 經(jīng)額聯(lián)合鼻內鏡的手術進路1. 在前額做倒“幾 ”型切口，底部橫切口位于內雌平面，上達雙側眼眶上緣內三分之一處。2． 電鉆。3．圍手術期抗炎和對癥治療。麻醉選擇全麻術前準備1 鼻竇及顱底CT檢查，明確腫瘤范圍和顱底骨質破壞程度。禁忌癥 。鼻內窺鏡下前顱底腫瘤切除術適應癥。2. 視神經(jīng)損傷：手術操作粗暴或解剖不清，可加重視神經(jīng)損傷。術中正確辯認視神經(jīng)管與頸內動脈是防止該并發(fā)癥的關鍵。4． 術后第3天取出鼻內及竇內紗條。3． 檢查眼部情況 觀察瞳孔大小、直接間接對光反射、視力。術后處理1． 盡量半坐臥位，限制飲水量。5. 注意清理術腔及視神經(jīng)周圍的骨折碎片和血腫，切開視神經(jīng)鞘膜時，應避開視神經(jīng)下方的眼動脈，同時切開總鍵環(huán)。3. 尋找視神經(jīng)管隆突和頸內動脈隆起,電鉆磨薄視神經(jīng)管內側壁，并間斷用生理鹽水沖洗術腔，以防止電鉆熱損傷視神經(jīng)。手術操作流程1. 矯正向患側偏曲的鼻中隔，切除中鼻甲下1/3，切除鉤突。2. 小鐮狀刀。，有視神經(jīng)減壓手術經(jīng)驗者。手術醫(yī)師資格要求。禁忌癥 外傷后全身情況不允許手術者 外傷后昏迷患者麻醉選擇全麻術前準備1. 視力、視野及眼底、視覺誘發(fā)電位檢查。表現(xiàn)：流“清涕”，口內甜味；頭痛、頸項強直等顱內感染癥狀。表現(xiàn)：溢淚防治：術中注意淚囊或鼻淚管位置，防止損傷；經(jīng)鼻內鏡淚囊鼻腔造口術。防治：術中注意手術入眶和視力受損的癥狀和體征；一旦發(fā)現(xiàn)視力損傷；應停止手術，并采取相應的緊急措施；若確定未直接損傷視神經(jīng)而藥物治療無效時，應盡早行眶減壓術。防治：早抽紗條，脫水減壓，抗生素預防感染，嚴密觀察；若單純眼壓高引起者，48小時不恢復，考慮手術減壓。防治：對眶紙板損傷的病人，術后一周內忌用力擤鼻，避免用力打噴嚏、劇烈咳嗽；抗生素預防感染。表現(xiàn)：眼瞼腫脹，皮下捻發(fā)感。防治：①同眶紙板損傷；②突眼輕、無視物模糊—嚴密觀察；③有視力變化者—盡早行眶減壓術。3. 眶內血腫原因：眶紙板和眶筋膜損傷。2. 眶紙板損傷原因：損傷眶紙板表現(xiàn)：①眼痛或眶脂肪溢出；②眼瞼皮下淤血或眶內血腫，少數(shù)復視或氣腫。3. 要求病人定期復查沖洗。術后處理1. 抗炎止血治療，抽完紗條后酌情給予減充血劑和激素類噴鼻藥防水腫粘連。5. 同前法開放額竇。3. 向內側和/或下方擴大蝶竇自然開口開放蝶竇。7. 鼻腔填塞Wigand 術式的流程：1. 切除中鼻甲中后端，暴露蝶竇前壁區(qū)域。5. 經(jīng)蝶竇自然孔或經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇。如上頜竇自然開口開放良好且竇內未見病變，則不必破壞其自然結構，否則用篩竇鉗擴大上頜竇開口，擴大前后囟，使其直徑達12CM，應保留部分原自然開口的粘膜，通常是前下部。2. 從前向后開放/切除前組篩竇，若氣化良好且竇內粘膜基本光滑，則保證引流情況下盡量保留粘膜。手術操作流程Messerklinger術式的流程1. 鉤突切除：用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形切開粘骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。）、鐮狀刀、鼻竇探針、咬骨鉗、粘膜咬切鉗、吸引器、篩竇刮匙、剝離器、上頜竇息肉鉗、乳突咬骨鉗、圓鑿、彎頭圓鑿、電鉆等。、70176。2. 全套鼻內鏡手術器械：包括篩竇鉗（直角、30176。、70176。手術器械要求1. 全套鼻竇內窺鏡：包括0176。2. 修剪鼻毛，鼻腔滴收斂劑以改善鼻腔鼻竇的通氣引流。6. 具有較好的專業(yè)素質和操作技巧。4. 經(jīng)過系統(tǒng)的鼻內鏡正規(guī)培訓。2. 熟悉鼻內鏡鼻竇手術的應用解剖和鏡下解剖標志。4. 年老體弱者、嬰幼兒和孕婦。2. 白血病或其他出血性疾病。6. 鼻腔或鼻竇良性腫瘤。4. 妨礙中鼻道通氣引流的阻塞性病變。2. 鼻道竇口綜合體的結構異常。八、下面敘述部分手術的一般操作流程，可根據(jù)每個醫(yī)師的經(jīng)驗進行優(yōu)化。 專項管理制度：（1）鼻內窺鏡專科相關人員分工與職責；（2）各項鼻內窺鏡手術技術規(guī)范、操作規(guī)程；（3）鼻內窺鏡手術室管理制度。各級人員參加手術范圍參照《湖南省各級綜合醫(yī)院手術分類及批準權限規(guī)范》執(zhí)行。病歷書寫、記錄符合要求。（2）手術護士：2名以上技術熟練、經(jīng)耳鼻咽喉科專業(yè)知識培訓的手術護士；（3）麻醉人員：2名以上熟悉耳鼻咽喉醫(yī)生組成的手術麻醉組，其中主治醫(yī)師職稱1名以上。三、設備要求 診斷監(jiān)測設備要求： (1) 必備設備：計算機輔助X線斷層掃描（CT），病理切片設備，多普勒超聲診斷設備 (2) 其他：核磁共振成像系統(tǒng)（MRI），視力視野檢測設備 手術設備要求：（1）必備設備：鼻竇內窺鏡手術專用器械、冷光源、成套鼻竇內窺鏡腔鏡手術設備1套，包括攝像頭、高清晰監(jiān)視器、全套鼻竇內窺鏡（2）其他設備：微型電動吸切器、顱底手術一些特殊器械等四、手術人員要求所有技術人員必須是取得執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊的在編或正式聘用人員。手術室單位的凈使用面積不得少于20平方米。以前傳統(tǒng)的手術方法無法解決多次復發(fā)加重的難題，鼻內窺鏡技術的應用，不僅大大提高了本病的治愈率，同時擴大了耳鼻咽喉頭頸外科的手術區(qū)域，以前的一些手術禁區(qū)可以涉足，使鼻內窺鏡技術發(fā)展到顱眼相關外科，不僅提高了腫瘤的治愈率，而且降低了對患者的手術創(chuàng)傷。（三）致病菌檢測：將送檢液用旋渦器充分震蕩，、中國蘭平皿和SS平皿，均勻涂布，35℃培養(yǎng)48小時，觀察有無致病菌生長。（二）菌落計數(shù)：將送檢液用旋渦器充分震蕩，加入2只直徑90mm無菌平皿，每個平皿分別加入已經(jīng)熔化的45℃48℃營養(yǎng)瓊脂15ml18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于35℃培養(yǎng)48小時后計數(shù)。第三條 耳鼻喉科腔鏡的消毒效果監(jiān)測采用以下方法：（一）采樣方法：監(jiān)測采樣部位為耳鼻喉科腔鏡的內腔面。滅菌后的耳鼻喉科腔鏡應當每月進行生物學監(jiān)測并做好監(jiān)測記錄。消毒劑使用的時間不得超過產(chǎn)品說明書規(guī)定的使用期限。第四條 滅菌后的耳鼻喉科腔鏡及附件應當按照無菌物品儲存要求進行儲存。第三條 采用化學消毒劑浸泡消毒的硬式耳鼻喉科腔鏡，消毒后應當用流動水沖洗干凈，再用無菌紗布擦干。五、用消毒液進行消毒、滅菌時，有軸節(jié)的器械應當充分打開軸節(jié)，帶管腔的器械腔內應充分注入消毒液。三、不能采用壓力蒸汽滅菌的耳鼻喉科腔鏡及附件可以使用2%堿性戊二醛浸泡10小時滅菌。第二條 硬式耳鼻喉科腔鏡的消毒或者滅菌方法及要點包括：一、適于壓力蒸汽滅菌的耳鼻喉科腔鏡或者耳鼻喉科腔鏡部件應當采用壓力蒸汽滅菌，注意按耳鼻喉科腔鏡說明書要求選擇溫度和時間。三、徹底清洗耳鼻喉科腔鏡各部件，管腔應當用高壓水槍徹底沖洗，可拆卸部分必須拆開清洗，并用超聲清洗器清洗5～10分鐘。第三章 硬式內鏡的清洗消毒第一條 硬式耳鼻喉科腔鏡的清洗步驟、方法及要點包括：一、使用后立即用流動水徹底清洗，除去血液、粘液等殘留物質，并擦干。第十四條 每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類耳鼻喉科腔鏡進行再次消毒。二、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000 mg/L過氧乙酸擦拭。儲柜內表面或者鏡房墻壁內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。第十二條 每日診療工作結束，用75%的乙醇對消毒后的耳鼻喉科腔鏡各管道進行沖洗、干燥，儲存于專用潔凈柜或鏡房內。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。二、彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒，如用有效氯含量為500mg/L的含氯消毒劑或者2000mg/L的過氧乙酸浸泡消毒30分鐘。第十條 耳鼻喉科腔鏡附件的消毒與滅菌方法及要點包括：一、活檢鉗、異物鉗等耳鼻喉科腔鏡附件必須一用一滅菌。四、支氣管鏡經(jīng)上述操作后，還需用75%的乙醇或者潔凈壓縮空氣等方法進行干燥。 三、用紗布擦干耳鼻喉科腔鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。第八條 軟式耳鼻喉科腔鏡消毒后，應當按照以下方法、步驟進行沖洗和干燥：一、耳鼻喉科腔鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應當更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。第六條 當日不再繼續(xù)使用的耳鼻喉科腔鏡等需要消毒的采用2%堿性戊二醛消毒時，應當延長消毒時間至30分鐘。第四條 需要消毒的耳鼻喉科腔鏡采用2%堿性戊二醛滅菌時，浸泡時間為：（一）支氣管鏡浸泡不少于20分鐘（二）結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡不少于45分鐘。第三條 采用2%堿性戊二醛浸泡消毒或者滅菌時，應當將清洗擦干后的耳鼻喉科腔鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒液。 （二）用50毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內的水分，以免稀釋消毒劑。（四）多酶洗液應當每清洗1條內鏡后更換。（二）將擦干后的內鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭。 （四）清洗紗布應當采用一次性使用的方式，清洗刷應當一用一消毒。（二）將取下的吸引器按鈕、送水送氣按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。第二章 軟式耳鼻喉科腔鏡的清洗與消毒第一條 軟式耳鼻喉科腔鏡使用后應當立即用濕紗布擦去外