【文章內(nèi)容簡介】 0176。、30176。、70176。直徑4MM的鼻竇內(nèi)窺鏡，監(jiān)視系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、冷光源、圖像存儲系統(tǒng)等。2. 全套鼻內(nèi)鏡手術器械：包括篩竇鉗（直角、30176。、45176。、70176。、90176。）、鐮狀刀、鼻竇探針、咬骨鉗、粘膜咬切鉗、吸引器、篩竇刮匙、剝離器、上頜竇息肉鉗、乳突咬骨鉗、圓鑿、彎頭圓鑿、電鉆等。3. 微型電動切割器（配有直、彎切割頭和磨鉆頭）。手術操作流程Messerklinger術式的流程1. 鉤突切除：用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形切開粘骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側剝離，用篩竇鉗將鉤突完整咬除。2. 從前向后開放/切除前組篩竇，若氣化良好且竇內(nèi)粘膜基本光滑，則保證引流情況下盡量保留粘膜。3. 開放上頜竇：正常上頜竇位于篩漏斗的后下，對應中鼻甲下緣前中三分之一交界處，通常被鉤突的尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，可用彎曲的探針或帶角度的吸引器探及呈漏斗狀的上頜竇自然開口。如上頜竇自然開口開放良好且竇內(nèi)未見病變，則不必破壞其自然結構，否則用篩竇鉗擴大上頜竇開口，擴大前后囟，使其直徑達12CM，應保留部分原自然開口的粘膜，通常是前下部。4. 開放/切除后組篩竇：在中鼻甲基板的內(nèi)下，沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁。5. 經(jīng)蝶竇自然孔或經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇。6. 開放額竇：切除中鼻甲附著緣前端后方即篩竇前上方的殘余篩房達額竇底，開放鼻丘氣房可充分擴大額竇開口。7. 鼻腔填塞Wigand 術式的流程：1. 切除中鼻甲中后端，暴露蝶竇前壁區(qū)域。2. 暴露蝶竇自然開口。3. 向內(nèi)側和/或下方擴大蝶竇自然開口開放蝶竇。4. 從前向后依次開放/切除前后組篩竇，直至鼻額管開口處。5. 同前法開放額竇。6. 同前法開放上頜竇。術后處理1. 抗炎止血治療，抽完紗條后酌情給予減充血劑和激素類噴鼻藥防水腫粘連。2. 2天后抽出鼻腔鼻竇紗條，進行鼻竇沖洗。3. 要求病人定期復查沖洗。并發(fā)癥及其防治1. 出血原因：①病變程度重，手術時間長；②手術損傷鼻內(nèi)大血管表現(xiàn)：血壓降低，心率增快，脈搏細弱，面色蒼白，精神差防治：術前應用抗生素、激素、減輕炎癥；術中控制血壓，電凝止血，安定病人情緒，補充血容量；必要時停止手術，對癥支持治療。2. 眶紙板損傷原因：損傷眶紙板表現(xiàn)：①眼痛或眶脂肪溢出；②眼瞼皮下淤血或眶內(nèi)血腫，少數(shù)復視或氣腫。防治：認真閱讀CT片；注意辨認篩板；早抽紗條；抗生素、激素治療預防感染。3. 眶內(nèi)血腫原因：眶紙板和眶筋膜損傷。表現(xiàn)：①眶紙板損傷表現(xiàn)；②突眼、活動受限、轉動痛、視物模糊。防治：①同眶紙板損傷；②突眼輕、無視物模糊—嚴密觀察；③有視力變化者—盡早行眶減壓術。4. 眶內(nèi)氣腫原因：眶紙板損傷，打噴嚏、劇烈咳嗽、擤鼻時氣體入眶。表現(xiàn)：眼瞼腫脹，皮下捻發(fā)感。還可能有眶紙板損傷的各種癥狀。防治：對眶紙板損傷的病人，術后一周內(nèi)忌用力擤鼻，避免用力打噴嚏、劇烈咳嗽；抗生素預防感染。5. 復視原因：①手術誤入眶內(nèi)，損傷內(nèi)直肌或支配它的神經(jīng)；②眶內(nèi)壓增高表現(xiàn)：除復視外，可能有眼痛和其他眶內(nèi)壓增高的癥狀。防治：早抽紗條，脫水減壓，抗生素預防感染，嚴密觀察；若單純眼壓高引起者，48小時不恢復，考慮手術減壓。6. 視力障礙原因：①視神經(jīng)缺血性損傷；②間接損傷視神經(jīng)；③直接損傷視神經(jīng)；表現(xiàn)：眼痛、復視、眼球移位或外突、瞳孔變化、球后刺痛或閃光感、視力模糊或失明。防治：術中注意手術入眶和視力受損的癥狀和體征；一旦發(fā)現(xiàn)視力損傷；應停止手術，并采取相應的緊急措施；若確定未直接損傷視神經(jīng)而藥物治療無效時，應盡早行眶減壓術。7. 淚道損傷原因：損傷淚囊或鼻淚管。表現(xiàn)：溢淚防治：術中注意淚囊或鼻淚管位置，防止損傷；經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術。8. 腦脊液鼻漏原因：損傷顱底和硬腦膜。表現(xiàn)：流“清涕”，口內(nèi)甜味；頭痛、頸項強直等顱內(nèi)感染癥狀。防治：術中及時發(fā)現(xiàn)并修補；術后發(fā)現(xiàn)，預防感染，降低顱壓；2周后不愈者，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻行腦脊液鼻漏修補術.鼻內(nèi)窺鏡下視神經(jīng)管減壓術適應癥；（FVEP）波峰低平潛伏期延長；（FVEP）正常。禁忌癥 外傷后全身情況不允許手術者 外傷后昏迷患者麻醉選擇全麻術前準備1. 視力、視野及眼底、視覺誘發(fā)電位檢查。2. 雙側視神經(jīng)管CT檢查（要求冠狀及水平位），明確損傷部位。手術醫(yī)師資格要求。，有視神經(jīng)減壓手術經(jīng)驗者。手術器械要求1. 全套鼻竇內(nèi)窺鏡和鼻竇手術器械。2. 小鐮狀刀。3. 微型電動切割器(具備電鉆功能)。手術操作流程1. 矯正向患側偏曲的鼻中隔，切除中鼻甲下1/3，切除鉤突。2. 打開篩泡、中鼻甲基板、后篩竇和蝶竇前壁，暴露紙板后部及蝶竇外側壁，使其盡量在一個平面，此時多可見到后篩骨折、淤血，紙板及蝶竇外側壁骨折，上述過程解剖標志清楚。3. 尋找視神經(jīng)管隆突和頸內(nèi)動脈隆起,電鉆磨薄視神經(jīng)管內(nèi)側壁，并間斷用生理鹽水沖洗術腔，以防止電鉆熱損傷視神經(jīng)。4. 用骨翹小心去除紙板后部和視神經(jīng)管內(nèi)側壁全長約1/3～1/2周徑，去除骨質(zhì)時不應將視神經(jīng)作為骨翹的支撐物。5. 注意清理術腔及視神經(jīng)周圍的骨折碎片和血腫，切開視神經(jīng)鞘膜時，應避開視神經(jīng)下方的眼動脈，同時切開總鍵環(huán)。6. 在開放的管段視神經(jīng)內(nèi)側松松放置慶大霉素和地塞米松明膠海綿，術腔填塞碘仿或凡士林紗條。術后處理1． 盡量半坐臥位，限制飲水量。2． 全身運用抗生素預防顱內(nèi)感染，同時運用大量激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥。3． 檢查眼部情況 觀察瞳孔大小、直接間接對光反射、視力。隨訪半年以上。4． 術后第3天取出鼻內(nèi)及竇內(nèi)紗條。并發(fā)癥的防治和處理1. 術中大出血：術中損傷頸內(nèi)動脈出現(xiàn)大出血是一致死性的并發(fā)癥，少有搶救成功的案例。術中正確辯認視神經(jīng)管與頸內(nèi)動脈是防止該并發(fā)癥的關鍵。手術操作也十分重要，避免粗暴。2. 視神經(jīng)損傷：手術操作粗暴或解剖不清，可加重視神經(jīng)損傷。所以正確辯認視神經(jīng)管、避免操作粗暴是防治的關鍵。鼻內(nèi)窺鏡下前顱底腫瘤切除術適應癥。、惡性腫瘤。禁忌癥 。麻醉選擇全麻術前準備1 鼻竇及顱底CT檢查，明確腫瘤范圍和顱底骨質(zhì)破壞程度。2．檢查有無顱神經(jīng)損傷情況。3．圍手術期抗炎和對癥治療。手術主刀醫(yī)師資格。，并具有前顱底手術經(jīng)驗者。手術器械要求1． 全套鼻竇內(nèi)窺鏡和鼻竇手術器械。2． 電鉆。3． 微型電動切割器。手術操作流程 經(jīng)額聯(lián)合鼻內(nèi)鏡的手術進路1. 在前額做倒“幾 ”型切口，底部橫切口位于內(nèi)雌平面，上達雙側眼眶上緣內(nèi)三分之一處。2. 分離前額皮瓣。3. 用電鉆在額竇前壁打孔，并切開前壁，掀開額骨瓣，暴露額竇腔。4. 切除鼻中隔前上部分，并磨開額竇后下部分，部分篩板前部，暴露前顱底及其腫瘤。5. 將腫瘤的顱底或顱內(nèi)部分仔細分離或在一定安全邊緣情況下從腫瘤前上方切開硬腦膜直至雞冠后方，將腫瘤連同篩板、雞冠推向鼻腔。6. 使用鼻內(nèi)窺鏡仔細觀察鼻腔結構及腫瘤的位置，使用雙極電凝和微型電動切割器清理竇口鼻道復合體和篩竇的骨質(zhì)，充分暴露腫瘤。7. 在篩頂處下推腫瘤的配合下，在內(nèi)窺鏡下使用大號的息肉鉗小心將腫瘤連同篩頂和雞冠從鼻腔拖出。8. 使用微型電動清創(chuàng)器切除可疑殘余腫瘤。9. 雙極電凝充分止血。10. 取大腿闊筋膜加上生物膠修復前顱底缺損，缺損較大時，再取合適大小的鼻中隔軟骨加筋膜修復。11. 抗生素明膠海綿填塞后再用碘仿紗條填塞。12. 額骨瓣復位，縫合皮膚，加壓包扎。術后處理1． 運用大劑量抗生素抗感染，防止顱內(nèi)感染；有顱底硬腦膜缺損進行修復的，脫水降顱壓，防腦水腫治療。常規(guī)止血等對癥治療。2． 術后2天抽鼻腔凡士林紗條，碘仿紗條可放置710天。3． 依據(jù)腫瘤性質(zhì)進行進一步治療。主要并發(fā)癥防治及處理1. 術中出血：避免在腫瘤中切腫瘤，可以減少出血，切腦膜需要使用雙極電凝。特別注意的是切開硬腦膜時避免損傷軟腦膜血管。一旦有軟腦膜損傷出血，仔細雙極電凝止血，并用明膠海綿填塞，必要時請神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)助止血。2. 術后腦膜炎或顱內(nèi)感染：術前鼻腔分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗，術前12小時開始使用敏感抗生素。術中將腫瘤推向鼻腔后，使用無菌敷料隔離顱內(nèi)與顱外，以保護腦組織。術中各鼻竇口的開放可防止鼻竇炎的發(fā)生和發(fā)展，也有利于防止術后顱內(nèi)感染的發(fā)生。3. 術后腦脊液鼻漏：修補前顱底時，移植物一定要大于缺損區(qū)域，且需要多層筋膜加固。術中正確處理是防止腦脊液鼻漏的最佳方法。鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔矯正術適應癥1. 鼻中隔偏曲引起臨床癥狀者。2. 鼻中隔嵴突引起臨床癥狀者。3. 外傷性鼻中隔脫位。禁忌癥發(fā)育尚未完善的兒童麻醉選擇局部麻醉手術器械要求176。鼻竇內(nèi)窺鏡及常規(guī)鼻中隔手術器械。手術主刀醫(yī)師資格1. 經(jīng)過正規(guī)住院醫(yī)師培訓的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師。2. 參加過正規(guī)鼻內(nèi)窺手術的培訓。3. 具備1年以上鼻內(nèi)窺鏡使用經(jīng)驗。術前準備常規(guī)修剪鼻毛，清潔鼻腔即可。手術操作流程1. 在左側鼻孔的皮膚粘膜交界處作L型切口，起始鼻中隔前端上方，下至底部，完全切開粘骨膜。2. 在骨膜下分離，越過偏曲部位。3. 在切口后約23MM處切開軟骨，仔細在對側粘骨膜下分開對側粘骨膜，越過偏曲部位。4. 切除鼻中隔軟骨和骨性偏曲部位。在分離和去除偏曲骨質(zhì)時注意保護好中隔粘膜，防止粘膜撕裂。5. 粘膜復位，縫合切口。6. 雙側鼻腔填塞3天。術后處理1. 常規(guī)抗炎止血等治療。紗條取出后鼻腔噴藥防止鼻腔粘連。2. 3天后取出鼻腔紗條。5天后拆除縫線。主要并發(fā)癥防治及處理1. 鼻中隔穿孔：手術分離粘骨膜時要仔細，不能貫穿性損傷雙側粘骨膜。2. 鼻中隔血腫和膿腫：若手術過程中未妥善止血，或因鼻腔填塞不夠妥貼等原因，致手術腔內(nèi)仍有積血，可形成中隔血腫。一旦發(fā)生中隔血腫可行穿刺抽吸或沿原切口分開引流，仔細止血。并應用止血藥物及抗生素，以免繼發(fā)感染。如有膿腫形成，及時切開排膿。3. 術時、鼻中隔軟骨上端不要切除過多，以免鼻梁下塌。鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術適應癥：1. 慢性及復發(fā)性淚囊炎；2. 淚囊粘液囊腫；3. 淚囊結石；4. 外傷性淚囊炎，包括鼻科手術損傷后淚囊炎禁忌癥：1. 淚小管狹窄或阻塞；2. 淚點狹窄或阻塞；3. 全身疾病不能耐受手術者；4. 鼻腔、鼻竇急性炎癥。麻醉選擇局部麻醉術者資格要求： 經(jīng)過正規(guī)住院醫(yī)師培訓的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師。 須有傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡手術經(jīng)驗2年以上。 熟悉鼻腔淚囊的相關解剖結構。術前準備1. 淚道沖洗：可用生理鹽水經(jīng)上淚小點或下淚小點沖洗淚道。2. 淚囊碘油造影3. 鼻腔鼻內(nèi)鏡檢查4. 鼻竇CT檢查，尤其是外傷行和伴有鼻竇炎患者。手術器械要求176。鼻竇內(nèi)窺鏡和常規(guī)內(nèi)窺鏡手術器械。、淚道沖洗針、小鐮狀刀、淚道擴張管、銀夾。(具備電鉆功能)。（配有細電極頭）。手術操作流程：1. 在中鼻甲前端附著處，以鉤突為后界，切置骨面，分離局部粘膜并去除，暴露上頜骨額突及淚骨前部。2. 電鉆磨除上頜骨額突及淚骨前部，開放為直徑約1CM的骨窗，顯露泛藍的淚囊內(nèi)壁。3. 淚道探針經(jīng)淚點、淚小管探至淚囊，確定是否顯露的為淚囊。4. 用鐮狀刀切開淚囊，去除淚囊內(nèi)壁，淚道沖洗，銀夾將淚囊粘膜和鼻腔粘膜吻合，可放置擴張管從淚點導入，自鼻內(nèi)淚囊造口處引出。視出血情況放置紗條，一般2天后可取出。術后處理1. 術后定期復查，進行淚道沖洗，清理鼻腔。2. 擴張管可放置3月。3. 鼻腔可使用減充血劑和防水腫的含激素的噴鼻劑。并發(fā)癥的處理：手術中并發(fā)癥少見，術中主要防止粘連致淚囊與鼻腔粘膜吻合口堵塞。鼻內(nèi)窺鏡下腦脊液鼻漏修補術適應癥1. 篩竇及蝶竇區(qū)域的腦脊液鼻漏。2. 外傷性腦脊液鼻漏（包括手術損傷），經(jīng)保守治療無效。3. 自發(fā)性腦脊液鼻漏，經(jīng)保守治療無效。4. 腫瘤性腦脊液鼻漏。禁忌癥1. 腦脊液鼻漏同時伴有顱內(nèi)腫瘤，不能經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡將顱內(nèi)腫瘤完整切除的。2. 較大面積的硬腦膜缺損，一般認為應不超過1厘米1厘米。麻醉選擇全麻或者局部麻醉手術者資格要求1. 經(jīng)過正規(guī)住院醫(yī)師培訓的耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師。2. 參加過正規(guī)鼻內(nèi)窺手術的培訓。3. 具備3年以上鼻內(nèi)窺鏡手術經(jīng)驗。術前準備1. 鼻溢液性質(zhì)確定，實驗室糖定量檢查可準確判定腦脊液。2. 腦脊液鼻漏的定位 銀光素鈉或泛影普胺鞘內(nèi)注射造影、CT腦池造影可確定鼻漏部位；MR檢查也可有效精確確定鼻漏部位。3. 鼻內(nèi)窺鏡檢查 充分收縮鼻腔后仔細檢查，可壓迫頸內(nèi)靜脈，促使顱內(nèi)壓力增高，腦脊液漏出增加，如配合造影劑更可明確示蹤，更好找到漏出部位。手術器械要求。手術操作流程1. 手術徑路：根據(jù)手術前檢查定位確定手術探查方式。腦脊液漏出來源于顱頂者，采用常規(guī)Messerklinger術式由前向后方式開放篩竇，為準確找到裂孔，必須徹底清除篩竇氣房，去除肉芽組織和息肉、篩頂?shù)恼衬?。如腦脊液來自蝶竇，則可根據(jù)鼻腔寬敞與否經(jīng)篩竇或經(jīng)鼻腔直接開放蝶竇，即wingand手術方式。2．尋找漏孔：將篩竇粘膜清理干凈后，沿篩骨頂板檢查，若發(fā)現(xiàn)骨折線，則較易找到漏孔，必要時壓迫雙頸靜脈，迫使腦脊液流出。若椎管內(nèi)注入熒光素鈉，則十分便于手術中漏孔的定位。找到漏孔后可見波動流出的腦脊液。用刮匙或電動微型清創(chuàng)器將局部粘膜清理干凈，暴露漏孔周圍骨質(zhì)，其范