上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表-文庫(kù)吧資料
2025-07-12 17:10本頁(yè)面
【正文】 力在交流中能否互相理解。6分 163。正常 輕度異常 中度異常重度異常0分 163。經(jīng)常有異常行為，影響正常生活，需要一定監(jiān)護(hù)。行為正常。10分163。2分 163。喜怒無(wú)?；蚝翢o(wú)反應(yīng)。情緒穩(wěn)定。重度缺失 163。 輕度缺失 163。10分163。－ 163。判斷錯(cuò)誤。能正確作出判斷。10分163。－ 163。經(jīng)提示也不能正確說(shuō)出人物、地點(diǎn)、時(shí)間、空間等。定向力正常。10分163。－ 163。經(jīng)提示也不能正確完成。正確完成。10分163。2分 163。經(jīng)提示也不能記起近期發(fā)生的事情。對(duì)近期發(fā)生的事情記憶模糊。3. 結(jié)論備注《評(píng)估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目二：認(rèn)知能力（主要參數(shù)） 程度等級(jí)評(píng)估事項(xiàng)正常輕度缺失中度缺失重度缺失判斷評(píng)分(1)近期記憶回想近期發(fā)生的事情。中度依賴 163。判斷評(píng)分參考值：參數(shù)項(xiàng)目一 – 評(píng)估結(jié)論：0 3分4 9分10 18分19分或以上生活自理能力正常生活自理能力輕度依賴生活自理能力中度依賴生活自理能力重度依賴1. 評(píng)分總和2. 判斷等級(jí)正常 163。5分 163。正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 163。借助較大的外力才能完成站立、轉(zhuǎn)移、行走，不能上下樓梯。獨(dú)立完成。10分163。1分 163。完全失禁，完全需要幫助。偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便盆。(4)如廁及排泄如廁、小便、大便等。3分 163。正常 － 中度依賴重度依賴0分 163。－需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣。(3)穿衣穿上衣、穿下衣等。3分 163。正常 輕度依賴 中度依賴重度依賴0分 163。在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分修飾；洗澡需要幫助。獨(dú)立完成。5分 163。－ 163。完全需要幫助。獨(dú)立完成。3. 持續(xù)評(píng)估 163。附件一上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表申請(qǐng)人姓名：區(qū)縣／街鎮(zhèn)：評(píng)估表編號(hào)：( 區(qū)縣號(hào) ) – ( 街鎮(zhèn)號(hào) ) 評(píng)估類別：1. 首次評(píng)估 163。2. 復(fù)檢評(píng)估 163。評(píng)估次數(shù)：第 次上次評(píng)估日期：年月日本次評(píng)估日期：年月日評(píng)估員姓名：30 / 20摘錄《服務(wù)申請(qǐng)表資料》一、個(gè)人資料姓名身份證號(hào)碼性別社?？ㄌ?hào)民族文化程度□文盲 □小學(xué) □初中□高中 □大專 □本科及以上出生年月曾從事職業(yè)籍貫婚姻狀況□未婚 □已婚 □喪偶 □離婚戶籍所在地區(qū)(縣) 街(鎮(zhèn)) 路 居(村)委 弄 號(hào) 室居住地址區(qū)(縣) 街(鎮(zhèn)) 路 居(村)委 弄 號(hào) 室郵編住宅電話移動(dòng)電話代理人姓名與申請(qǐng)人關(guān)系代理人地址區(qū)(縣) 街(鎮(zhèn)) 路 居(村)委 弄 號(hào) 室郵編住宅電話移動(dòng)電話二、目前生活狀況經(jīng)濟(jì)狀況□退休金 □子女補(bǔ)貼 □親友資助 □其它補(bǔ)貼居住狀況□與子女或親戚朋友同住 □與配偶同住 □獨(dú)居 □入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住房性質(zhì)□產(chǎn)權(quán)房 □租賃房 □廉租房 □私房幫助照料● 您有需要幫助時(shí)（包括患病時(shí)）是否得到照料：□是 □否● 如是，誰(shuí)幫助照料：□子女 □配偶 □親友 □其他： 就醫(yī)方式□家庭病房 □社區(qū)醫(yī)院□外出就診
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