上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評(píng)估表-資料下載頁
2025-07-06 17:10本頁面
【正文】 次 必要時(shí)□排泄監(jiān)護(hù)□是 □否每日 次 必要時(shí)□幫助服藥□是 □否每日 次 必要時(shí)□褥瘡護(hù)理□是 □否每日 次 必要時(shí)□擦浴□是 □否每月 次 必要時(shí)□其它服務(wù)□是 □否每月 次 必要時(shí)□□是 □否每月 次 必要時(shí)□□是 □否每月 次 必要時(shí)□□是 □否每月 次 必要時(shí)□建議服務(wù)形式□ 居家養(yǎng)老□ 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老原因：《評(píng)估報(bào)告》評(píng)估報(bào)告四：現(xiàn)有服務(wù)情況（持續(xù)評(píng)估時(shí)填寫）照料等級(jí)□正常 □輕度 □中度 □重度服務(wù)內(nèi)容原有服務(wù)頻次開始時(shí)間是否還需服務(wù)送餐□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否上門做餐□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否洗漱□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否個(gè)人清潔衛(wèi)生□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否洗澡□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否理發(fā)□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否陪診□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否購物□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否康復(fù)指導(dǎo)□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否康復(fù)訓(xùn)練□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否洗衣□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否打掃房間□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否臥床老人生活基礎(chǔ)護(hù)理喂食□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否晨間護(hù)理□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否晚間護(hù)理□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否翻身□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否排泄監(jiān)護(hù)□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否幫助服藥□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否褥瘡護(hù)理□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否擦浴□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否其它服務(wù)□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否□有 □無每月 次 必要時(shí)□年 月□是 □否□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否□有 □無每日 次 必要時(shí)□年 月□是 □否建議更改服務(wù)形式為□ 居家養(yǎng)老□ 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老原因：《評(píng)估報(bào)告》評(píng)估報(bào)告五：確認(rèn)評(píng)估報(bào)告評(píng)估表基本信息評(píng)估表號(hào)碼( ) – ( ) – 區(qū)縣號(hào) 街鎮(zhèn)號(hào) 完成日期年月日區(qū)縣／街鎮(zhèn)區(qū)縣： 編號(hào)：街鎮(zhèn)： 編號(hào)：(1)評(píng)估員確認(rèn)完成評(píng)估員姓名確認(rèn)完成首次評(píng)估 163。復(fù)檢評(píng)估 163。持續(xù)評(píng)估 163。聯(lián)絡(luò)電話所屬單位 評(píng)估員簽名（蓋章）日期 年月日(2)指導(dǎo)員抽查指導(dǎo)員姓名檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)符合評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 163。建議再次評(píng)估 163。聯(lián)絡(luò)電話所屬單位指導(dǎo)員簽名（蓋章）日期 年月日(3)街鎮(zhèn)管理部門確認(rèn)負(fù)責(zé)人姓名確認(rèn)評(píng)估報(bào)告確認(rèn)評(píng)估結(jié)果 163。要求再次評(píng)估 163。聯(lián)絡(luò)電話所屬單位負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期 年月日
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