上海市養(yǎng)老服務(wù)需求評估表(參考版)
2025-07-09 17:10本頁面
【正文】 聯(lián)絡(luò)電話所屬單位負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）日期 年月日。聯(lián)絡(luò)電話所屬單位指導(dǎo)員簽名（蓋章）日期 年月日(3)街鎮(zhèn)管理部門確認(rèn)負(fù)責(zé)人姓名確認(rèn)評估報(bào)告確認(rèn)評估結(jié)果 163。聯(lián)絡(luò)電話所屬單位 評估員簽名（蓋章）日期 年月日(2)指導(dǎo)員抽查指導(dǎo)員姓名檢查評估標(biāo)準(zhǔn)符合評估標(biāo)準(zhǔn) 163。復(fù)檢評估 163。31分或以上重度日常生活自理能力很差，需要提供很大幫助。重度 163。輕度 163。 50分照料等級評分參考值評估分?jǐn)?shù)總結(jié)0 5分正常1. 評估總分6 17分輕度日常生活自理能力欠佳，需要提供一些幫助。 0分中度障礙163。 5分正常163。 1分中度異常 163。 15分正常 163。 3分中度缺失 163。30分正常 163。6分中度依賴 163。疾病數(shù)量《評估報(bào)告》評估報(bào)告一：參數(shù)項(xiàng)目總分計(jì)算參數(shù)項(xiàng)目生活自理能力認(rèn)知能力情緒行為視覺能力評估分值正常 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。在接受治療 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 163。 居住條件很差，有明顯居住安全風(fēng)險(xiǎn)。 衛(wèi)生條件較差，生活較不方便，安全缺乏保障。 衛(wèi)生條件陳舊，安全仍能保障。 環(huán)境條件符合老人生活衛(wèi)生與安全?！跤小鯚o□有□無□獨(dú)用□合用□無 □獨(dú)用□合用□無(5)安 全 衛(wèi) 生居住環(huán)境的衛(wèi)生與安全。 從不參加社區(qū)活動。 偶爾到社區(qū)走動或參加活動。 較少到社區(qū)走動或參加活動。 經(jīng)常參加社區(qū)活動。(3)社 區(qū) 生 活參與社區(qū)活動情況。163。163。163。163。 入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。 獨(dú)自居住。 與配偶同住。 與子女或親戚朋友同住。3. 結(jié)論備注《評估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目五：社會生活環(huán)境（背景參數(shù)） (1)居 住 情 況居住、生活情況。 中度障礙 163。判斷評分參考值：參數(shù)項(xiàng)目四 – 評估結(jié)論：0分－5分10分視覺能力正常－視覺能力中度障礙視覺能力重度障礙1. 評分總和2. 判斷等級正?！?63。5分 163。正常 － 中度障礙重度障礙0分 163。－低視力（矯正后），生活需要照顧。3. 結(jié)論備注《評估表參數(shù)項(xiàng)目》參數(shù)項(xiàng)目四：視覺能力（主要參數(shù)） 程度等級評估事項(xiàng)正常輕度障礙中度障礙重度障礙判斷評分(1)視力有否視力障礙，能否安全照顧自己。 中度異?！?63。判斷評分參考值：參數(shù)項(xiàng)目三 – 評估結(jié)論：0 1分2 5分6 14分15分或以上情緒行為正常情緒行為輕度異常情緒行為中度異常情緒行為重度異常1. 評分總和2. 判斷等級正?！?63。1分 163。正常 － 中度異常重度異常0分 163。－需提示才能聽懂、簡單表達(dá)。(3)溝通能
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