【正文】 7．既往史：孕婦曾經(jīng)患過的疾病，可以多選。5．末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。3．孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。隨訪時(shí)填寫各項(xiàng)目對(duì)應(yīng)情況的數(shù)字。西安市孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)記錄表孕產(chǎn)婦姓名： 年齡： 歲現(xiàn)住址： 區(qū)（縣） 現(xiàn)住址居住時(shí)間： 個(gè)月戶口所在地： 省 區(qū)縣 建冊(cè)日期： 年 月 日第一次隨訪日期： 年 月 日 隨訪醫(yī)生： 健康管理機(jī)構(gòu)（簽章）: 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)□□－□□□□□填表日期年 月 日填表孕周周周丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕 次產(chǎn) 次末次月經(jīng) 年 月 日預(yù) 產(chǎn) 期 年 月 日既往史1無2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□家族史1遺傳性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□婦科手術(shù)史1無?。灿? □孕產(chǎn)史1流產(chǎn) 2死胎 3死產(chǎn) 4新生兒死亡 身 高cm體重kg體質(zhì)指數(shù)血壓 / mmHg聽 診心臟：1未見異常2異常 □肺部：1未見異常2異常 □婦科檢查外陰：1未見異常2異常 □陰道：1未見異常2異常 □宮頸：1未見異常2異常 □子宮：1未見異常2異常 □附件: 1未見異常2異常 □輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值 /L血小板計(jì)數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī)*尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 μmol/L結(jié)合膽紅素 μmol/L 腎功能*血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L陰道分泌物*1未見異常 2滴蟲 3霉菌 4其他 □/□/□梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性 2陽(yáng)性 □HIV抗體檢測(cè)*1陰性 2陽(yáng)性 □總體評(píng)估1 未見異常2異常 □指 導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生 4產(chǎn)前篩查告知2膳食 5其他 3心理轉(zhuǎn)診 1無 2有 □原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表由醫(yī)生在第一次接診孕婦（盡量在孕12足周前）時(shí)填寫。若未建立居民健康檔案，需同時(shí)建立。2．填表孕周：為填寫此表時(shí)孕婦的懷孕周數(shù)。4．產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。6．預(yù)產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3，為預(yù)產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7，為預(yù)產(chǎn)期日。8．家族史：填寫孕婦父親、母親、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，若有，請(qǐng)具體說明。10．體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。12．轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。14．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。2．主訴：填寫孕婦自述的主要癥狀和不適。4．產(chǎn)科檢查：按照要求進(jìn)行產(chǎn)科檢查，填寫具體數(shù)值。6．血紅蛋白值：進(jìn)行血常規(guī)檢查，填寫血紅蛋白結(jié)果。包括B超、心電圖、血糖、ABO抗體效價(jià)等檢查。9．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。11．下次隨訪日期：根據(jù)孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 編號(hào)□□－□□□□□項(xiàng) 目第1次第2次隨訪日期年　　　月　　　日年　　　月　　　日體溫℃℃一般健康情況一般心理狀況血壓 / mmHg / mmHg乳 房1未見異常 2異常 　　　 □1未見異常 2異常 　　　 □惡 露1未見異常 2異常 　　　 □1未見異常 2異常 　　　 □子 宮1未見異常 2異常 　　　 □1未見異常 2異常 　　　 □傷 口1未見異常 2異常 　　　 □1未見異常 2異常 　　　 □其 他分 類1未見異常 2異常 　　　 □1未見異常 2異常 　　　 □指 導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6其他 □/□/□/□/□/□1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6其他 □/□/□/□/□/□轉(zhuǎn) 診1無 2有□1無 2有□原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表為產(chǎn)婦出院后3~7天內(nèi)及28天由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫，產(chǎn)婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。3．血壓：測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。5．分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，具體寫明情況。7．轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)□□－□□□□□隨訪日期年　　　月　　　日一般健康情況一般心理狀況血 壓 / mmHg 乳 房1未見異常 2異?！　　　　　　? □惡 露1未見異常 2異?！　　　　　　? □子 宮1未見異常 2異常　　　　　　　 □傷 口1未見異常 2異?！　　　　　　? □其 他分 類1已恢復(fù) 2未恢復(fù)　　　　　　　 □指 導(dǎo)1性保健2避孕3純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月4其他 　　　　　　　 　　　 □/□/□/□/□處 理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診　原因：　　　　　　　 機(jī)構(gòu)及科室：　　　　　　　 □隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。3．乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。5．指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的選項(xiàng)上劃“√”，可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡8粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡7粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡6 粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡5 粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡4 粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡3 粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡2 粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康管理免費(fèi)服務(wù)卡1 粘帖處注：將收回的免費(fèi)服務(wù)卡粘帖在相對(duì)應(yīng)的位置1 / 44西安市孕產(chǎn)婦保健信息卡孕產(chǎn)婦姓名： 年齡： 歲 職業(yè)： 文化： 聯(lián)系電話： 工作單位： 戶口地址： 省 市 區(qū)縣 現(xiàn) 住 址： 區(qū)縣 丈夫姓名： 聯(lián)系電話： 工作單位： 建冊(cè)孕周： 周 孕次： 產(chǎn)次： 末次月經(jīng)： 年 月 日 預(yù)產(chǎn)期： 年 月 日初檢高危因素：①無（ ）②有： 初檢醫(yī)生： 建冊(cè)人員： 建冊(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（章）：建冊(cè)日期： 年 月