【正文】 、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成 (緊急情況除外 )；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。 (6)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成 ；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后 24 小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 (3)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治 療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應當具體到分鐘。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。 病程記錄的要求及內(nèi)容。 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡紀錄。 患者人院不足 24 小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院紀錄。、 再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的紀錄。如初步診斷為多項時，應當主次分明。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱。 (7)?？魄闆r應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 (6)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 (3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。 (1)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況 、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后 24小時內(nèi)完成； 24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。 門 (急 )診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 門 (急 )診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。患者不具備完全民 事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人簽字。 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6 個小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當 經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門 (急 )診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 lO． 功能檢查科 (特殊檢查室 )有： 心電圖、腦電圖、 B超、超聲心動、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分 析儀一 TCD、心向量等。 (2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 (4)針刺治療時，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 (3)發(fā)報告時，查對科別、病房。 7．放射線科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 (3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 6．病理科 (1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 (4)檢驗后查對目的、結(jié)果。 (2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。 (2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。 (2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。 (5)手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送驗。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 2．手術(shù)室 (1)術(shù)前準備及接病人時，應查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位 (左右）。 ②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、 血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對 ：擺藥后查。 12．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。 lO．嚴格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，應加以復核。搶救過程中要嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥要準確。 7．每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸 煙。 5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 3．一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準任意挪用或外借。 八、危重患 者搶救工作制度 1．各科搶救工作應由科主任和護士長負責組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導，凡涉及法律規(guī)定，要報告有關(guān)部門。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。一般手術(shù)，也要進行相應討論。訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項、護理要求等。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進行書面會診。 6．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。 4．科內(nèi)會 診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務人員參加。如需?？茣\的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應填寫會診人、時間、并將附聯(lián)交給申請會診科室。 2．科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單。 疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認真進行討論，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ①記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； ②是否按規(guī)律順序排列； ③確定出院診斷和治療結(jié)果； ④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。 (2)出院病例討論會可按科舉行 (由主任主持 )或分病室 (組 )舉行 (由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。 (5)臨床病例 (臨床病理 )講座會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。 (4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )?；蚺c病理科聯(lián)合舉行。凡死亡的病例必須做病例討論。 對因溝通不及時、制度落實不到位造成嚴重后果，醫(yī)院為此承擔損失的，將依照《醫(yī)療安全管理辦法》落實經(jīng)濟損失，并根據(jù)情節(jié)輕重對責任科室和責任人分別給予警告、通報批評、記過等嚴肅處理。 高度重視患者舉報和投訴，處理率要達到 100%，杜絕不合理的醫(yī)患溝通形式。了解病人出院后的恢復情況并對出院后用藥及康復計劃等進行指導。溝通地點可設在醫(yī)生辦公室或示教室。 集中溝通 對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、責任醫(yī)師、護士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、