【正文】 以前稱作“腦血管意外”是一類急性的腦血管疾病，它是由于腦動(dòng)脈或供應(yīng)大腦的頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈發(fā)生病變，從而引起腦部局灶性的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致急性或亞急性的腦損傷。中風(fēng)是一種嚴(yán)重危害老年健康的疾病，它的發(fā)病率、死亡率相當(dāng)高，得病后又容易引起癱瘓或不同程度的功能障礙，嚴(yán)重地影響工作和生活，給個(gè)人、家庭、社會(huì)造成很大的痛苦、負(fù)擔(dān)和損失。好象粗的鋼筆形狀，不必每次注射抽吸胰島素，劑量也很清楚，可帶在身上，很便于外出應(yīng)用，是值得推薦的。其針頭較細(xì)，痛苦少。注射胰島素不方便有什么新的辦法？可以用專用的胰島素注射器?；请孱惪梢杂欣^發(fā)性失效，即用了一段時(shí)間以后，療效逐漸降低。有些病人空腹血糖不太高，主要是餐后高血糖，則用α糖苷酶抑制劑或快速促胰島素分泌劑，也是從小劑量用起。根據(jù)血糖情況，逐步增加調(diào)整劑量。也可以先用二甲雙胍。例如胰島素增敏劑對(duì)2型糖尿病很合適，但由于價(jià)格較貴，卻用得不多。 不能同時(shí)用5類藥。其化學(xué)結(jié)構(gòu)不是磺脲類，它們是苯丙氨酸衍生物。但目前由于這些新藥價(jià)較貴，故應(yīng)用不多。主要是針對(duì)2型糖尿病的胰島素抵抗。應(yīng)在吃第一口飯時(shí)服。這類藥主要是抑制腸道消化多糖的酶，使葡萄糖從腸道吸收減少。因其對(duì)胃有刺激，故應(yīng)飯后或飯中服。后者由于易誘發(fā)乳酸酸中毒，在某些國(guó)家已禁用。 二是雙胍類。其余藥物各有特點(diǎn)，但只用其中之一。各種藥的商品名稱很多。一是磺脲類。目前認(rèn)為監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖的意義要比測(cè)空腹血糖意義大。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，血糖控制目標(biāo)可以放寬，因?yàn)槔先巳菀装l(fā)生低血糖，所以不能控制太低。 10. 糖尿病的治療目標(biāo)~，~。所謂少量，目前在中國(guó)指的是每天15克酒精。但是完全不飲酒，其糖尿病發(fā)病率及胰島素敏感性還不如少量飲酒者。因?yàn)槲鼰熆梢鹧苁湛s，對(duì)糖尿病人易發(fā)生下肢缺血壞死，更應(yīng)戒煙。即使醫(yī)師認(rèn)為以上這些活動(dòng)也不能進(jìn)行，則做一些家務(wù)活動(dòng)也比不活動(dòng)為好。總之以能微微出一些汗為好。相反的，只要有可能，應(yīng)該活動(dòng)，消耗過(guò)剩的能量，或消耗體內(nèi)積存的脂肪。糖尿病人的體育運(yùn)動(dòng)？體育運(yùn)動(dòng)是消耗熱卡能量、增強(qiáng)體質(zhì)的一方面，也十分重要。形象地說(shuō)，前者在寒冷環(huán)境中呈固體，而后者則仍呈液體。飲食控制的第二個(gè)重點(diǎn)是減少脂肪。這樣就產(chǎn)生了2型糖尿病。有一部分即以脂肪的形成而儲(chǔ)存起來(lái)，也有一部分以糖原的形式儲(chǔ)存起來(lái)。如果飲食中能量供應(yīng)不足，人就會(huì)感到饑餓、乏力、疲倦、消瘦等。所謂熱卡指的是飲食在體內(nèi)所產(chǎn)生的能量。尤其是生活方式改善，必須要病人了解其意義而自動(dòng)去做。 病人教育也作為一項(xiàng)治療措施，是因?yàn)樘悄虿∈莻€(gè)慢性病，往往是終身病。 治療措施分為5個(gè)方面：飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、藥物治療、病人教育及血糖監(jiān)測(cè)。第三才是有了并發(fā)癥以后如何減輕或治療。二是在已經(jīng)有糖尿病時(shí)，預(yù)防各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。因此必須強(qiáng)調(diào)要早發(fā)現(xiàn)早治療，而且要嚴(yán)格控制血糖。糖尿病的慢性并發(fā)癥是逐漸產(chǎn)生的，與長(zhǎng)期高血糖、高血壓及高血脂有關(guān)。大血管病變?nèi)绺哐獕骸⒐谛牟〉?。大血管病變主要是指?dòng)脈硬化。微血管病為糖尿病所特有，主要指糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病，也可以包括糖尿病性神經(jīng)病變。此外還有一種因用藥（例如胰島素等）過(guò)量，引起的低血糖，也可致命，也應(yīng)急診搶救，不過(guò)應(yīng)該用葡萄糖等注射。急性并發(fā)癥主要有3種：酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及乳酸性酸中毒。例如原來(lái)并不知道自己有糖尿病的人，其實(shí)血糖已經(jīng)很高。 此外，空腹血和餐后2小時(shí)血的血糖值當(dāng)然也不同，目前認(rèn)為測(cè)餐后2小時(shí)值比測(cè)空腹血糖值的意義要大。不過(guò)作為病人自己觀察病情改變或藥物療效，只要看此數(shù)字的高低即可。目前病人在家自測(cè)血糖推薦用這種方法。稱為糖耐量低減（IGT）。這種情況有兩類。中老年人而且偏胖的糖尿病人絕大多數(shù)是2型。如果仍高，也可以診斷為糖尿病。空腹血漿血糖大于或等于7毫摩/升，或者任何時(shí)間（包括服糖后），如果有癥狀，就可以診斷為糖尿病。因?yàn)檫@種病理生理過(guò)程是逐漸進(jìn)行的，所以2型糖尿病在年齡越大時(shí)發(fā)病機(jī)會(huì)越多。二是體內(nèi)尤其是肝及肌肉利用胰島素的能力減退，也就是胰島素不能正常發(fā)揮作用，稱作胰島素抵抗。老年人常見(jiàn)的2型糖尿病，其發(fā)病機(jī)理是怎樣的？過(guò)去認(rèn)為胰島素缺少才引起糖尿病，現(xiàn)在認(rèn)為2型糖尿病人在一開(kāi)始有2種病理改變。第3類叫特異性糖尿病，指的是病因已經(jīng)明確的一類，如因細(xì)胞結(jié)構(gòu)上某種異常，因藥物或某種疾病所引起的等。多和遺傳有關(guān)，多見(jiàn)于兒童，易發(fā)生酮癥酸中毒。今天把糖尿病分為4型。不過(guò)2000多年前的中醫(yī)古書(shū)中有一種消渴病，指的是口渴飲水多小便也多，很像今天的糖尿病。第五講 老年糖尿病中西醫(yī)結(jié)合防治 本講題要：. 糖尿病的分型和發(fā)病機(jī)理3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)4. 測(cè)血糖的方法5. 糖尿病的急性和慢性并發(fā)癥6. 糖尿病的防治7. 糖尿病人的飲食控制8. 糖尿病人的體育運(yùn)動(dòng)9. 煙酒對(duì)糖尿病的影響10. 糖尿病的治療目標(biāo)11. 糖尿病的中西藥物治療。4. 心絞痛發(fā)作時(shí)應(yīng)立即臥床休息，含服麝香保心丸或硝酸甘油，并聯(lián)系醫(yī)院，切忌勉強(qiáng)行走、努掙大便。2. 注意飲食清淡，多食新鮮蔬菜、水果和植物蛋白，戒煙，不喝烈性酒。地奧心血康：每次12粒，每日3次?；蛎看?0粒，每日3次含服。復(fù)方丹參滴丸：每次10粒，每日3次。麝香保心丸：每次12粒，于心絞痛發(fā)作時(shí)含服。毛冬青注射液：每次肌肉注射一支，每日1~2次。復(fù)方丹參注射液：肌內(nèi)注射，每次2ml，每日1~2次。若腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見(jiàn)心悸、喘促，不能平臥，小便短少，肢體浮腫者可用真武湯加漢防己、豬苓、車前子，以溫陽(yáng)行水。若見(jiàn)面色唇甲青紫、大汗出、四肢厥冷，脈沉微欲絕者，乃心陽(yáng)欲脫之危候，可重用紅參(或別直參)、附子并加用龍骨、牡蠣，以回陽(yáng)救逆固脫。[方藥]參附湯合右歸飲加減。若脈結(jié)代，為氣虛血少，血不養(yǎng)心所致，可合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草，健脾益氣，以助生化氣血之源；麥冬、地黃、當(dāng)歸、白芍，滋養(yǎng)陰血；遠(yuǎn)志、五味子，養(yǎng)心安神。[治法] 益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。虛不耐勞,故遇勞則甚。氣虛故見(jiàn)短氣、倦怠懶言,面色少華。[證候分析] 胸痹日久，氣陰兩虛，氣虛則無(wú)以行血，陰虛則脈絡(luò)不利，均可使血行不暢,氣血痰滯，故見(jiàn)胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止。(5) 氣陰兩虛[癥狀] 胸悶隱痛。若胸悶且痛者，可加當(dāng)歸、丹參、川芎、郁金等以養(yǎng)血通絡(luò)。[方藥]左歸飲加減，方中熟地、山茱萸、杞子滋陰益腎；淮山藥、茯苓、甘草健脾以助生化之源。(4) 心腎陰虛[癥狀] 胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰痠膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)帶數(shù)或見(jiàn)細(xì)澀。方中蜀椒、干姜溫中散寒，附子、烏頭以治心痛厥逆，赤石脂和蘇合香丸同用以開(kāi)胸止痛。方中桂枝，附子、薤白辛溫通陽(yáng)、開(kāi)痹散寒；栝蔞、枳實(shí)化痰散結(jié)，泄?jié)M降逆；檀香理氣溫中；丹參活血通絡(luò)。[治法] 辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。臨證時(shí)，痰濁與血瘀往往同時(shí)并見(jiàn)，因此，通陽(yáng)豁痰和活血化痰法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏盛而有所側(cè)重。[方藥] 栝蔞薤白半夏湯加味，方中栝蔞開(kāi)胸中痰結(jié)；半夏化痰降逆； 薤白辛溫通陽(yáng)、豁痰下氣。(2) 痰濁窒塞：[癥狀] 胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多，苔濁膩，脈滑。方中丹參活血化瘀，能治血瘀作痛；檀香溫中理氣，兼治心腹諸痛；砂仁溫胃暢中，能疏散胸中郁悶。若胸痛甚者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理氣止痛。方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花等均為活血祛瘀之品，柴胡疏肝，枳殼理氣，一升一降，調(diào)整氣機(jī)。[治法] 活血化瘀，通絡(luò)止痛。(3) 真心痛 本病進(jìn)一步發(fā)展，可成真心痛，癥見(jiàn)心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微細(xì)或結(jié)代等危重證候。冠心病與痰飲病、胃脘痛、真心痛進(jìn)行鑒別：(1) 痰飲 痰飲的胸痛與冠心病相似，但本病為胸悶痛，并可引及左側(cè)肩背或左臂內(nèi)側(cè)，常于勞累、飽餐、受寒、情緒激動(dòng)后突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后得以緩解；而痰飲病胸脅脹痛，持續(xù)不解，且多伴有咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。在本病的形成和發(fā)展過(guò)程中，大多先實(shí)而后致虛，亦有先虛而后致實(shí)者。冠心病怎樣產(chǎn)生的？中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，年老體虛等因素有關(guān)。臨床可見(jiàn)胸部悶痛甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥。另外，老年病多是慢性病，從心理上來(lái)說(shuō)，既想堅(jiān)持治療，又不想過(guò)多的服藥，故用食療代替藥療，一方面符合老年人的心愿，另一方面又可起到長(zhǎng)期治療作用，強(qiáng)健身體，防治疾病。由于飲食的性味多平和，不損傷正氣和臟腑，與藥物相比較無(wú)特殊的副作用，較易為患者所接受。孫思邈在《千金要方》中提出：“凡欲治療，先以食療，既食療不愈，后乃用藥爾。老年人氣血不足者多見(jiàn)，故在調(diào)理氣血的時(shí)候，務(wù)必注意氣血的互根、互用。(五) 調(diào)理氣血。由此可見(jiàn)，培補(bǔ)脾腎對(duì)于老年人具有舉足輕重的重要性。腎為先天之本，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，藏先天之精及五臟六腑之精華。年老之人，稟于父母的先天之氣已竭，維持人體生命活動(dòng)則全靠后天水谷之充養(yǎng)。衰老是臟腑病變的基礎(chǔ)，臟腑病變又進(jìn)一步加速老化，故老年人的治療過(guò)程中應(yīng)注意調(diào)整臟腑，尤其是培補(bǔ)脾、腎。調(diào)理陰陽(yáng)時(shí)還應(yīng)注意“陰中求陽(yáng)”或“陽(yáng)中求陰”，即在補(bǔ)陰時(shí)適當(dāng)配用補(bǔ)陽(yáng)藥，補(bǔ)陽(yáng)時(shí)適當(dāng)配用補(bǔ)陰藥，如此才能做到“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮，善補(bǔ)陰者必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”。(三) 調(diào)理陰陽(yáng)。扶正有助于機(jī)體抗御和祛除病邪；祛邪能夠排除病邪的侵害和干擾，利于正氣的保存和恢復(fù)。但祛邪應(yīng)慎重，攻邪不可過(guò)猛，以免更傷元?dú)?。所謂扶正，即是通過(guò)補(bǔ)虛方法達(dá)到扶助正氣，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抗邪的能力。如病情不急，治療時(shí)應(yīng)緩圖其本，即所謂“緩則治其本”的法則。故針對(duì)老年人正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜，不僅要治病求本，還常常需要標(biāo)本兼顧，標(biāo)本同治。 治病求本，就是要求從復(fù)雜多變的疾病現(xiàn)象中，抓住病變的本質(zhì)，并針對(duì)根本原因進(jìn)行治療。陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，故老年病人屬于陽(yáng)虛者大多表現(xiàn)為畏寒、四肢不溫、面色白光白、精神萎靡、大便溏泄、小便清長(zhǎng)、腰膝冷痛、浮腫、陽(yáng)痿陰縮，舌淡而水滑、脈沉遲等。陰病，表現(xiàn)為臟腑虛衰，精氣血、津液的不足；陽(yáng)病，表現(xiàn)為生命活動(dòng)能力衰減。當(dāng)某些致病因素作用于人體，就會(huì)使這種陰陽(yáng)低度平衡的穩(wěn)定性遭到破壞，從而發(fā)生陰陽(yáng)失調(diào)。只不過(guò)這種平衡和協(xié)調(diào)與一般青壯年相比較，是低度的。我們知道人體的生理機(jī)能活動(dòng)，包括五臟六腑、氣血精津，都是以陰陽(yáng)協(xié)調(diào)、平衡為健康的保證。 氣化失職，津液不得約束，在外則成汗泄；在上則涕泣俱出，流涎不止；在下則成尿失禁或水瀉。津液的輸布在于三焦氣化，老年人臟氣虛弱，三焦氣化能力不足，故容易出現(xiàn)津液輸布失常的癥狀。精虧，髓海不充，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，目?；杳埃魂幘蛔?，則虛陽(yáng)浮越，引起陰虛陽(yáng)亢諸證，如頭暈頭痛，急躁易怒；陰精虧損，水火不濟(jì)，心腎不交，則失眠、健忘、虛煩等。精是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，人體之精充盛，則生命力旺盛，長(zhǎng)壽不衰；精不足，則生命力衰弱而導(dǎo)致體弱多病，甚至早衰。氣虛不能攝血，則會(huì)導(dǎo)致血不循經(jīng)，而出現(xiàn)諸種出血之證，如皮膚紫斑、便血、尿血，老年女性還可出現(xiàn)崩漏證。氣為血帥，氣虛或氣滯，易影響血運(yùn)不暢，即所謂“氣滯則血瘀”。 血虛，血不養(yǎng)心則心悸；血不養(yǎng)神，則失眠多夢(mèng)；心主血，其華在面，心血不足，則面色蒼白而無(wú)華；肝藏血，其華在爪甲，肝血不足，則爪甲不榮；肌膚失養(yǎng)，則毛發(fā)干枯，肌膚干燥；筋脈失養(yǎng)，則肢體麻木。諸如：臟器下垂、腹瀉、肌肉萎軟無(wú)力等等。氣虛，氣運(yùn)不暢，則出現(xiàn)脹滿、憋悶；氣運(yùn)不通，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛。故老年人肺氣虛損，常見(jiàn)呼吸氣促、咳嗽、喘息、胸憋氣短、汗出、易感冒等。老年人肺氣虛損，氣機(jī)壅塞，則呼吸氣促，胸悶胸憋；肺氣上逆，則生咳嗽。(五) 肺臟病理變化和癥候表現(xiàn)：肺主一身之氣，通過(guò)呼吸，吐故納新，與自然界大氣進(jìn)行氣體交換，以形成胸中之宗氣。老年人脾虛不運(yùn)，消化吸收機(jī)能失常，則食少納呆，大便溏瀉；升降失職，氣機(jī)阻遏，則脘腹脹滿疼痛；脾主四肢肌肉，中氣不足，則四肢倦怠、乏力，消瘦；脾主統(tǒng)血，脾虛血失統(tǒng)攝則見(jiàn)出血等證。(四) 脾臟病理變化和癥候表現(xiàn)：脾主運(yùn)化，為氣血生化之源。 臨床上常見(jiàn)的老年患者，心悸、胸悶、胸痛等證，均因心氣虛弱，心脈瘀阻所致。心血充盈，則神得以養(yǎng)，精神充沛。(三) 心臟病理變化和癥候表現(xiàn)：心主血，主神志。老年人肝木氣衰，則消化力弱；疏泄失常，則情志失調(diào)。故老年人肝血不足者，?？沙霈F(xiàn)眩暈，眼目干澀，視物昏花，筋脈拘攣而動(dòng)作遲緩等癥。目失其榮，則視物昏花，眼目干澀而眩暈；筋失其養(yǎng)，則拘攣而動(dòng)作遲緩。然而，老年人肝臟機(jī)能趨于衰弱，加之年老生化之源不足，故往往是藏血少而調(diào)節(jié)力差。(二) 肝臟病理變化和癥候表現(xiàn)：肝藏血，指肝是儲(chǔ)藏血液的臟器，具有調(diào)節(jié)周身血量的作用，所謂“人動(dòng)則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟”。故老年人腎精不足者，常可出現(xiàn)耳目失聰、健忘、精神萎靡；腰酸、腿軟、陽(yáng)萎、遺精、兩便失禁等證。第三講 老年人的病理特點(diǎn)及合理用藥本講提要: 老年人的病理變化和癥候表現(xiàn)的特點(diǎn)；老年人的氣血、精津的病變特點(diǎn)和癥候表現(xiàn)；老年病人的治療用藥方面的特點(diǎn)。人體往往會(huì)出現(xiàn)一些干性表現(xiàn)， 尤其是對(duì)肺的影響最為明顯。如綠豆、米仁等。有不少人出現(xiàn)所謂的“疰夏”，就是因?yàn)榧竟?jié)氣候所致的濕熱困脾，脾胃功能不和，從而出現(xiàn)食欲不振，神疲乏力、肢體困重、口粘乏味、舌苔厚膩等。象在梅雨的夏季，一方面溫度高，氣候炎熱；另一方面，雨水不斷，濕氣很重。人的養(yǎng)生保健也應(yīng)隨著季節(jié)氣候的變化而有所調(diào)整。所謂季節(jié)性是時(shí)段性原則的一個(gè)方面。待感冒或腹瀉治愈，再開(kāi)始服用有關(guān)保健品。因?yàn)樵诟忻捌陂g，治療上當(dāng)以發(fā)散祛邪為主，如同時(shí)服用保健品，一則浪費(fèi)，二則惟恐閉門留寇，從而不利于感冒的治療。在服用某種保健品期間，如發(fā)生了感冒、發(fā)熱，或者腹瀉，或其他問(wèn)題，就應(yīng)暫時(shí)停用該保健品。 這是在服用保健品期間必須遵循的原則。切不可不加區(qū)分，隨意選用。 而有的人則面紅，怕熱、性急、煩躁、口干，屬于陰虛內(nèi)熱，應(yīng)選用具有一定的養(yǎng)陰瀉火作用的保健品。還有的人怕冷明顯，手足不溫。如有的人腦功能減退明顯，記憶力、學(xué)習(xí)能力明顯下降、反應(yīng)遲緩、注意力集中困難等。 服用保健品的個(gè)體性、時(shí)段性和季節(jié)性。二是服用形式的多樣性。多樣性至少包括兩個(gè)方