【正文】 者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）視力及視野檢測、腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；（8）痰查癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2128天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月；（2）療程一般6個(gè)月。（三）治療方案的選擇根據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。部分患者可無臨床癥狀；2. 體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單適用對象：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4256天時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作□ 詢問病史及進(jìn)行體格檢查□ 完善必要檢查，初步評估病情□ 完成病歷書寫□ 根據(jù)病情對癥、支持治療□ 上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃□ 確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療□ 病例討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃□ 處理基礎(chǔ)性疾病及對癥治療□ 根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案□ 觀察藥品不良反應(yīng)□ 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) □ 二三級(jí)護(hù)理□ 普食□ 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）□ 痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)□ 心電圖、胸片□ 聽力、視力、視野（有條件時(shí)）□ 促甲狀腺激素□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 對癥治療□ 其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）長期醫(yī)囑：□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□ 二三級(jí)護(hù)理□ 普食□ 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 對癥治療□ 抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異常可增加檢查頻率□ 使用注射劑或乙胺丁醇者，24周復(fù)查聽力、視力、視野□ 使用卷曲霉素者，24周復(fù)查電解質(zhì)□ 治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后12月一次□ 其他相關(guān)檢查復(fù)查□ 胸片檢查護(hù)理工作□ 病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹□ 入院護(hù)理評估（生命體征測量，病史詢問及體格檢查）□ 告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成□ 指導(dǎo)留痰□ 靜脈取血□ 入院健康宣教□ 心理護(hù)理□ 完成護(hù)理病歷書寫□ 執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)□ 觀察患者一般情況及病情變化□ 檢驗(yàn)、檢查前的宣教□ 做好住院期間的健康宣教□ 正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施□ 觀察治療效果及藥品反應(yīng)□ 護(hù)理安全措施到位□ 給予正確的飲食指導(dǎo)□ 了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天出院日主要診療工作□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評估患者病情及治療效果□ 確定出院日期及治療方案□ 出院前一天開具出院醫(yī)囑□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病案首頁及出院小結(jié)□ 和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□ 向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)□ 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 肺結(jié)核護(hù)理常規(guī) □ 二三級(jí)護(hù)理□ 普食□ 抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）□ 胸片（必要時(shí)）□ 復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢□ 根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□ 開具出院帶藥□ 定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等□ 注意藥品不良反應(yīng)□ 病情變化隨時(shí)就診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 觀察療效、各種藥物不良反應(yīng)□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑一、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS2882008）》，《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南?結(jié)核病分冊》。1. 臨床癥狀好轉(zhuǎn)；2. 患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。2. 根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合耐多藥肺結(jié)核疾病編碼；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑；（六）住院期間檢查項(xiàng)目。對于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長療程；（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。1. 藥物治療：（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：①充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況；②應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；③根據(jù)體重確定藥物的劑量；④每天服用抗結(jié)核藥物；⑤注射劑至少使用6個(gè)月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月；⑥治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。輕者可無體征；3. 影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征；4. 痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對異煙肼和利福平耐藥。1. 臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。□ 腹腔穿刺術(shù)□ 觀察腹腔穿刺術(shù)后并發(fā)癥（出血、血腫等）□ 完成穿刺記錄 □ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 根據(jù)腹水檢查結(jié)果調(diào)整治療方案，如加用抗感染治療等。□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 明確下一步診療計(jì)劃□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書。二、晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑表適用對象：第一診斷為晚期血吸蟲?。ㄝp－中度腹水）內(nèi)科藥物治療。（九）變異及原因分析出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，住院費(fèi)用增加等，按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。 （八）出院標(biāo)準(zhǔn)。HBVDNA。（六）住院期間檢查項(xiàng)目1. 入院后必須完成的檢查：（1）血型、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨；血吸蟲免疫學(xué)檢查；（3）凝血功能、輸血前五項(xiàng)；（4）腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA；（5）心電圖、胸部正側(cè)位片、腹部超聲（包括腹部重要臟器、門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈）。1. 一般治療：休息，控制水和鈉鹽的攝入量；2. 藥物治療：護(hù)肝、利尿劑、白蛋白等；3. 防止并發(fā)癥：控制感染，防止上消化道出血；4. 病原治療：晚期血吸蟲病腹水患者，吡喹酮列為禁忌，只有在腹水完全消失達(dá)半年以上且病情穩(wěn)定才考慮用吡喹酮?dú)⑾x。晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑一、晚期血吸蟲病腹水型臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為晚期血吸蟲病（輕－中度腹水）者內(nèi)科藥物治療者（二）診斷依據(jù)1. 符合晚期血吸蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS2612006 血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（1）長期或反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲病治療史；（2）臨床有門靜脈高壓癥狀、體征，或有侏儒、結(jié)腸肉芽腫表現(xiàn)；（3）糞檢查獲蟲卵或毛蚴，直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵；（4）免疫學(xué)檢查陽性；（5）診斷標(biāo)準(zhǔn)：疑似病例，具備（1）和（2）；確診病例，（1）、（2）和（3）；臨床診斷，（1）、（2）和（4）；2. 有腹水的臨床癥狀和體征，如腹脹、腹圍增大，腹水征陽性；3. 腹部超聲或CT檢查有腹腔積液；4. 腹腔穿抽出腹水并送檢。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床血吸蟲病學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《臨床診療指南－消化系統(tǒng)分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年）、《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《消化系統(tǒng)疾病治療學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年）、《晚期血吸蟲病人外科治療救助項(xiàng)目管理辦法》和《晚期血吸蟲病人外科治療救助項(xiàng)目技術(shù)方案》（衛(wèi)辦疾控發(fā)〔2005〕29 號(hào)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1015天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷為晚期血吸蟲?。ㄝp－中度腹水）患者；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病但在住院期間不需作特殊處理，也不影響第一診斷臨床路徑管理實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑管理。2. 根據(jù)患者具體情況可選擇：（1）腹水檢查（腹水常規(guī)及生化、細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏）；（2）胃鏡、腹部CT、CTA或MRI。（七）治療藥物護(hù)肝、利尿、提高血漿膠體滲透壓及預(yù)防肝性腦病等藥物。1. 腹脹消失；2. 腹圍縮小、體重減輕；3. 超聲檢查腹水消失；4. 無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。如療效不佳，系頑固性腹水，可轉(zhuǎn)入其他路徑，如腹水回輸或TIPS等。腹腔穿刺術(shù)(ICD9CM3:)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 完成詢問病史與體格檢查，完成入院病歷及首次病程記錄□ 擬定檢查項(xiàng)目及制定初步治療計(jì)劃□ 對患者進(jìn)行有關(guān)晚期血吸蟲?。ǜ顾停┑男獭！? 對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位。□ 根據(jù)腹部血管彩超結(jié)果決定是否請相關(guān)科室會(huì)診□ 評價(jià)治療療效重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□ⅠⅡ級(jí)護(hù)理□ 低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□ 測體重+腹圍Qd臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氨、輸血前五項(xiàng)□ 凝血功能□ AFP、CEA、□ 24小時(shí)尿鈉排出量測定、尿鈉/鉀比值測定□ 胸部正側(cè)位片、心電圖□ 腹部超聲（腹部重要臟器、下腔靜脈、肝靜脈及門靜脈彩超）長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□ 低鹽軟食□ 記24小時(shí)尿量□ 測體重+腹圍Qd□ 呋塞米20mgQd□ 螺內(nèi)酯40mgQd臨時(shí)醫(yī)囑：□ 腹腔穿刺術(shù)□ 腹水常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)檢查、腹水培養(yǎng)+藥敏□ 胃鏡、腹部CT或MRI□ 護(hù)肝治療□ 白蛋白靜滴長期醫(yī)囑：□ 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一級(jí)護(hù)理□ 低鹽軟食□記24小時(shí)尿量□ 測體重+腹圍Qd□呋塞米20mgQd□螺內(nèi)酯40mgQd臨時(shí)醫(yī)囑：□ 根據(jù)病情需要給予護(hù)肝、血漿靜滴時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要護(hù)理工作□ 入院宣教□健康宣教：疾病相關(guān)知識(shí)□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導(dǎo)患者完成相關(guān)檢查□完成護(hù)理記錄□記錄入院時(shí)患者體重和腹圍□ 基本生活和心理護(hù)理□監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量□ 腹腔穿刺術(shù)觀察患者病情變化：神志變化、生命體征、穿刺點(diǎn)滲血及滲液情況、發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄□正確執(zhí)行醫(yī)囑□認(rèn)真完成交接班□ 基本生活和心理護(hù)理□ 監(jiān)督患者進(jìn)行出入量及體重測量□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 認(rèn)真完成交接班病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4－6天住院第7－9天住院第10－15天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評價(jià)治療療效，調(diào)整治療藥物（無浮腫者每天體重減輕300500g，有下肢浮腫者每天體重減輕8001000g，無須調(diào)整藥物劑量）□上級(jí)醫(yī)師查房□完成病歷記錄□評價(jià)治療療效，調(diào)整利尿劑劑量□如為頑固性