【正文】 征和(或)聞及濕性啰音；4. 白細(xì)胞數(shù)量10109/L或4109/L，或者白細(xì)胞計(jì)數(shù)在原基礎(chǔ)上明顯升高，伴或不伴細(xì)胞核左移；5. 胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，可伴有胸腔積液或空洞性滲出?；颊叱霈F(xiàn)第5項(xiàng)加第14項(xiàng)中任何一項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。（三）治療方案的選擇根據(jù)《艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，2011年）、《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）等。1. 支持、對(duì)癥治療；2. 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療；3. 根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)，調(diào)整抗菌治療用藥；4. 如已開(kāi)始抗HIV治療的患者，則繼續(xù)治療，但要注意藥物之間的相互影響。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷為細(xì)菌性肺炎、第二診斷為艾滋病的患者；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第13天1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、T細(xì)胞亞群；（3）痰涂片行抗酸染色、痰細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)；（4）胸部正側(cè)位片、心電圖。2. 根據(jù)患者情況進(jìn)行：血?dú)夥治?、痰涂片找肺孢子菌、胸部CT、D二聚體、B超、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、CMV、EBV、梅毒等）、有創(chuàng)性檢查等。（七）治療方案與藥物選擇1. 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，考慮肺炎的診斷后盡快（48小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物；2. 藥物選擇：根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）和《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》及《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物；3. 初始治療23天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物；4. 對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)；2. 影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（九）變異及原因分析1. 伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)；2. 病情較重，符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑；3. 常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑；4. 合并其他感染如PCP、TB感染者轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑；（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)約20008000元。二、艾滋病合并細(xì)菌性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為細(xì)菌性肺炎、第二診斷為艾滋病的患者。患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天時(shí)間住院第13天住院期間主要診療工作□ 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□ 24小時(shí)內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)□ 進(jìn)行病情初步評(píng)估□ 上級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估可能病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療□ 開(kāi)化驗(yàn)單 □ 三級(jí)醫(yī)師查房□ 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常□ 病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物□ 觀察藥物不良反應(yīng)□ 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 艾滋病肺炎護(hù)理常規(guī)□ 一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□ 吸氧（必要時(shí)）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑□ 基礎(chǔ)用藥（如ART藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)、CD4□ 病原學(xué)（肺孢子菌、細(xì)菌、結(jié)核桿菌）檢查及藥敏□ 胸正側(cè)位片、心電圖□ 血?dú)夥治?、胸部CT、B超、D二聚體，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、CMV、EBV、梅毒等）（必要時(shí)）□ 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 艾滋病肺炎護(hù)理常規(guī)□ 一～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□ 吸氧（必要時(shí)）□ 抗菌藥物（根據(jù)病情調(diào)整）□ 祛痰劑□ 基礎(chǔ)用藥（如ART藥物）臨時(shí)醫(yī)囑：□ 對(duì)癥處理□ 監(jiān)測(cè)血常規(guī)□ 胸片檢查（必要時(shí)）□ 異常指標(biāo)復(fù)查□ 病原學(xué)檢查（必要時(shí)）□ 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理工作□ 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃□ 隨時(shí)觀察患者情況□ 進(jìn)行AIDS的心理護(hù)理□ 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育□ 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查□ 觀察患者一般情況及病情變化□ 注意痰液變化觀察治療效果及藥物反應(yīng)□ 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前13天住院第714天（出院日）主要診療工作□ 三級(jí)醫(yī)師查房□ 評(píng)估治療效果□ 確定出院后治療方案□ 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 完成出院小結(jié)□ 向患者交待出院后注意事項(xiàng)□ 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ 艾滋病肺炎護(hù)理常規(guī)□ 二～三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□ 吸氧（必要時(shí)）□ 抗菌藥物□ 祛痰劑□ ART藥物□ 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查血常規(guī)、胸片（必要時(shí)）□ 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作□ 觀察患者一般情況□ 觀察療效、各種藥物作用和副作用□ 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□ 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□ 幫助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)□ ART依從性教育病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1.2.□無(wú) □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑一、艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為新型隱球菌腦膜炎、第二診斷為艾滋病的患者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，2011年）,《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2007年)等。1. 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱并具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征（劇烈頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性或精神異常、癲癇、偏癱等）；2. 腦脊液檢查顯示生化或細(xì)胞數(shù)異常，壓力明顯增高；3. 腦脊液墨汁染色見(jiàn)到新型隱球菌或隱球菌抗原檢測(cè)陽(yáng)性。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，2011年）,《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，2007年)。1. 一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染；2. 積極降低顱內(nèi)壓治療；3. 抗真菌治療；4. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，預(yù)防腦疝的發(fā)生。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為4256天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷為新型隱球菌腦膜炎、第二診斷為艾滋病；2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血沉、腰穿測(cè)腦脊液壓力；（3）腦脊液生化、常規(guī)、墨汁染色、抗酸染色、革蘭氏染色。（4）胸片、心電圖。2. 根據(jù)患者具體情況選擇的檢查項(xiàng)目：腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；血培養(yǎng)、隱球菌抗原、頭顱CT、頭顱MRI。（七）選擇用藥1. 降顱壓藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿、50%葡萄糖注射液等；2. 抗真菌藥物：《按重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，人民衛(wèi)生出版社，2007年)首選兩性霉素B與5FC聯(lián)合應(yīng)用。不能耐受或?qū)?biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng)的患者，使用氟康唑聯(lián)合氟胞嘧啶替換治療；3. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征1. 生命體征監(jiān)測(cè)；2. 對(duì)精神異常、癲癇、偏癱等神經(jīng)功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 患者病情穩(wěn)定；2. 腦脊液檢查顯示腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)、生化正常，病原學(xué)檢查陰性；3. 沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析1. 病情危重者需轉(zhuǎn)入ICU，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑；2. 輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加；3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加；4. 同時(shí)合并其他并發(fā)癥，如結(jié)核性腦膜炎、肺部感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)約800010000萬(wàn)。二、艾滋病合并新型隱球菌腦膜炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為新型隱球菌腦膜炎、第二診斷為艾滋病的患者 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：4256天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查□ 評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)受損情況□ 查看既往輔助檢查□ 初步診斷，對(duì)癥治療 □ 向患者及家屬交待病情□ 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單□ 脫水后即行腰穿□ 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療□ 完成首次病程記錄和病歷記錄□ 主治醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□ 評(píng)估輔助檢查結(jié)果□ 評(píng)估患者免疫功能狀況□ 向患者及家屬介紹病情□ 確定藥物治療方案□ 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診□ 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科□ 主任醫(yī)師查房，書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄□ 繼續(xù)積極脫水、防治腦疝□ 評(píng)估抗真菌治療的毒副作用并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)□ 必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診□ 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 脫水藥物□ 抗真菌藥物□ 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 腰穿□ 腦脊液生化、常規(guī)、墨汁染色、抗酸染色、革蘭氏染色□ 腦脊液細(xì)菌、真菌培養(yǎng)（酌情）□ 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血沉、CDVL、其它感染性疾病篩查□ 胸片、心電圖□ 根據(jù)病情選擇：頭顱CT 或MRI長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 脫水藥物□ 抗真菌藥物□ 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查異常化驗(yàn)（除CDVL）□ 監(jiān)測(cè)血生化，防治低鉀血癥等□ 對(duì)癥處理藥物副作用□ 酌情腰穿放腦脊液□ 必要時(shí)復(fù)查腦脊液長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 脫水藥物□ 抗真菌藥物□ 既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；?yàn)（除CDVL）□ 復(fù)查腰穿測(cè)腦脊液壓力□ 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□ 入院宣教及護(hù)理評(píng)估□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 嚴(yán)密觀察患者病情變化□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 嚴(yán)密觀察患者病情變化□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 嚴(yán)密觀察患者病情變化病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1．2． □無(wú) □有，原因：1．2． □無(wú) □有，原因：1．2． 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院期間出院前第1－3天第42－56天（出院日）主要診療工作□ 三級(jí)醫(yī)生查房□ 評(píng)估輔助檢查結(jié)果□ 間斷復(fù)查腰穿，評(píng)估抗真菌治療效果，評(píng)價(jià)腦脊液壓力狀態(tài)□ 防治并發(fā)癥□ 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診□ 三級(jí)醫(yī)生查房□ 評(píng)估輔助檢查結(jié)果□ 間斷復(fù)查腰穿，評(píng)估抗真菌治療效果，必要時(shí)調(diào)整治療方案□ 防治并發(fā)癥□ 一至兩周復(fù)查腰穿一次，了解抗真菌治療效果，評(píng)價(jià)腦脊液壓力狀態(tài)□ 三級(jí)醫(yī)生查房□ 向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)□ 患者辦理出院手續(xù)，出院□ 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)□ 一級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 脫水藥物□ 抗真菌藥物□ 既往基礎(chǔ)用藥□ 既往如未抗病毒治療，開(kāi)始ART藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 異常檢查復(fù)查□ 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)等□ 間斷復(fù)查腰穿□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□ AIDS合并新型隱球菌腦膜炎護(hù)理常規(guī)□ 二三級(jí)護(hù)理□ 飲食□ 脫水藥物，酌情調(diào)整□ 抗真菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□ 異常檢查復(fù)查□ 必要時(shí)復(fù)查腰穿□ 必要時(shí)復(fù)查CT出院醫(yī)囑：□ 出院帶藥□ ART依從性教育主要護(hù)理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察患者病情變化□ 特殊護(hù)理指導(dǎo)□ 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察患者病情變化□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察患者病情變化□ 出院時(shí)囑其定期門(mén)診復(fù)診□ 進(jìn)行出院帶藥服用指導(dǎo)□ 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．□無(wú) □有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名