【正文】 避免浪費，以進一步降低成本:其一，根據(jù)臨床使用情況，將醫(yī)院全面成本指標按比例細分到每個領(lǐng)用部門，在一定程度上控制臨床部門成本消耗的進度和速度。如低價藥必須達到的百分比。能用國產(chǎn)藥替代的，盡量不用進口藥。采購環(huán)節(jié)主要通過招標(藥品、耗材)和政府采購(設(shè)備)行為降低采購的進價。藥劑部負責藥品采購，器材科負責醫(yī)院醫(yī)用耗材和設(shè)備采購。通過對特殊決策項目成本申報方法的明確，我們可以突破成本松弛的誤區(qū)。通過建立健全醫(yī)院全面成本管理體系和組織結(jié)構(gòu)及成本制度體系，我們可以突破管理層和員工的意識誤區(qū)、責任誤區(qū)及管理缺位問題。在這一階段，我們管理工作的重點應(yīng)當是大力宣傳全面成本管理制度及目的，盡可能做到全員了解，全員參與，全員行動，從真正意義上時間全面成本管理。醫(yī)院的預(yù)算制定完畢，必須經(jīng)過職工代表大會討論通過，方可執(zhí)行，從制度上形成對權(quán)利的制約。另外，“一支筆”特批項目經(jīng)費現(xiàn)象，也要制定相應(yīng)的制度。對于未根據(jù)經(jīng)濟模型分析得出的投資決策以及國有醫(yī)院普遍存在的“一支筆”現(xiàn)象，制定相應(yīng)的監(jiān)督制度。分析認定項目的可行性。一級成本中心每季度召開以此成本工作會議，聽取成本執(zhí)行情況報告，分析執(zhí)行中存在的問題，明確成本目標采取的措施。在此原則下，全面成本控制流程應(yīng)當是在一級成本中心的領(lǐng)導(dǎo)下，由各級成本中心認真執(zhí)行預(yù)算指標，預(yù)算部負責預(yù)算執(zhí)行過程中的監(jiān)督協(xié)調(diào)工作。其七，明確成本考核的方法及標準，闡明一般化的獎懲辦法等等。其五，闡述特殊事件成本申報的方法和審批部門的職責及回避范圍。其三，明確參與成本管理的人員及覆蓋范圍。全面成本管理制度的主要內(nèi)容應(yīng)包括:其一，明確醫(yī)院成本管理的目的、原則及方法。它需要醫(yī)院全體員工的參與，需要覆蓋醫(yī)院的每個領(lǐng)域，涉及醫(yī)院涉及的全過程。圍繞需要開展的成本控制項目制定相應(yīng)的成本管理措施。最終進行事后成本反饋制度。成本控制需通過成本策劃、成本控制、成本計算和業(yè)績評價等行為來實現(xiàn)。對成本控制起關(guān)鍵作用的崗位和班組列，突出該職能對成本的重要性和關(guān)鍵性，便于部門內(nèi)部的管理控制。其二，清晰成本管理的職責定位，細分到成本管理的操作層面，為責任部門提供工作目標和行為導(dǎo)向，引導(dǎo)各部門盡力達到目標狀態(tài)，以保證成本管理的有效性。同時，成本中心必須做到:其一，成本事項明確歸口管理部門及責任部門。因為成本控制的主要目的是要降低醫(yī)院的成本水平，有時局部成本的降低可能導(dǎo)致全院成本水平的提高。即每個成本控制中心就是個責任中心，完成各成本項目與各部門各崗位之間的定位，形成唯一的成本責任中心，實現(xiàn)全員、全面、全過程的成本管理。表樣見表表2。預(yù)算部將執(zhí)行部門的可行性報告及目標任務(wù)書、專家組的項目預(yù)算評估書交預(yù)算管理委員會討論，最終決定項目是否立項及立項金額。指定相關(guān)部「〕編制突發(fā)事件的預(yù)算明細，并編制可行性報告及目標任務(wù)書。由于部分突發(fā)性事件在預(yù)算編制時是無法預(yù)見到的，因此，在整個執(zhí)行過程中會出現(xiàn)增加預(yù)算項目或調(diào)整預(yù)算金額的情況。對于監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的超標準的項目或是超進度的成本項目及時通報并同有關(guān)部門溝通，及時糾正偏差。在醫(yī)院實施成本管理的初始年份建議使用人為控制，積累成本管理經(jīng)驗，待時機成熟再行使軟件控制。在其他資金使用的審批部門控制使用，而不是在財務(wù)報銷時實施成本控制。實現(xiàn)成本控制的基礎(chǔ)是擁有完善全院資源管理系統(tǒng)，即全院的資源采購和供應(yīng)及各部門成本的計量全部都能夠通過計算機實現(xiàn)管理和控制。人為控制的優(yōu)點在于管理成本較低，但其缺點是反映不夠及時，增加了會計審核人員的日常工作。現(xiàn)有的人為成本控制采用的是建立備查賬的方式，在資金使用人員持有效的原始憑證到財務(wù)部門報銷時，財務(wù)人員通過查找備查賬中相應(yīng)科室的成本項目，并詳細記錄該項支出。成本目標一經(jīng)下達，無特殊情況是不能修改的。各部門接到下達的預(yù)算指標后合理安排工作。在很多時候反復(fù)討論的過程往往不止一個輪回，會經(jīng)過反復(fù)磋商和平衡，最終刁‘能下達切實可行的預(yù)算指標。預(yù)算管理委員會及時召開工作會議，根據(jù)下年工作重點審議預(yù)算修改稿，最終確定預(yù)算定稿。醫(yī)院預(yù)算編制“二上”環(huán)節(jié)是指:各管理部門根據(jù)預(yù)算工作會議的指導(dǎo)意見，悉心調(diào)整預(yù)算申報方案，并在規(guī)定時間及時上報預(yù)算修改稿至預(yù)算部。通過辯論，確定預(yù)算項目及預(yù)算金額。在各部門按時上報預(yù)算后，預(yù)算部匯總初始數(shù)據(jù)，并審核數(shù)據(jù)的合理性，同時編制相關(guān)的預(yù)算報表并上報預(yù)算管理委員會討論。上報預(yù)算的時間一般應(yīng)定在九月底。我國財政預(yù)算編制流程實行的是“二上二下”編報形式，醫(yī)院的預(yù)算編制也應(yīng)當采用此形式，由下而上編報，采取反復(fù)磋商，部門編制，匯總上報，總分結(jié)合的方式。同時，采用科學(xué)的成本控制框架體系，制定完善的成本控制制度，通各責任成本中心的輻射作用，從采購過程、消耗過程等過程來實施各項成本控制。由于缺乏一個對投資效果客觀的評價反饋機制，決策部門在論證項目、批復(fù)預(yù)算時沒有既往資料可供參考，對業(yè)務(wù)科室占用醫(yī)院資金的產(chǎn)出效率無法總體把握和客觀估量，比較容易陷入盲目，造成資金投入不能保證重點，使有限的資源得不到合理配置，從而造成醫(yī)院資金的積壓浪費，不能及時糾正偏差。在預(yù)算申報批復(fù)預(yù)算，效益預(yù)測、投資回報預(yù)測和可行性分析等環(huán)節(jié)一應(yīng)俱全。完善的成本績效考評機制包括兩方面，一方面要對照預(yù)決算金額，找出預(yù)算超支和未完成的原因，另一方面要對成本目標的社會效益、經(jīng)濟效益、技術(shù)指標等方面進行考核與評估，從中找出差距，總結(jié)經(jīng)驗，提高成本控制水平，同時也對今后的預(yù)算項目的申報審批提供依據(jù)。醫(yī)院沒有建立健全定期檢查、考核和分析制度，事后未專門組織、檢查、分析和考核成本控制目標。由于“一支筆”的存在導(dǎo)致預(yù)算指標失去了嚴肅性，變得能夠隨意更改和調(diào)整，因此，如果不能協(xié)調(diào)好預(yù)算剛性和領(lǐng)導(dǎo)特批之間的關(guān)系，最終瓦解預(yù)算控制的效力和成果。在每年的預(yù)算執(zhí)行過程中，會出現(xiàn)很多中途調(diào)增預(yù)算的特批項目，而這些調(diào)增預(yù)算根本沒有經(jīng)過可行性研究。如一行政科室申請一項辦公設(shè)備購置預(yù)算，考慮到醫(yī)院當年的戰(zhàn)略是節(jié)約資源，集中力量辦大事，在預(yù)算編制沒有將其列入預(yù)算內(nèi)容。然而，現(xiàn)行的醫(yī)院預(yù)算管理中，存在領(lǐng)導(dǎo)“一支筆”簽出的超出預(yù)算指標和正常費用標準的特殊支出同預(yù)算控制之間的矛盾。X醫(yī)院存在“一支筆”現(xiàn)象。上述實例僅僅是醫(yī)院預(yù)算指標不科學(xué)現(xiàn)象的部分寫照，因此預(yù)算指標的科學(xué)編制和論證是后期進行成本控制的核心，要確保成本控制的精細化管理。一般都是使用部門寫報告，造預(yù)算，直接由院長特批一筆經(jīng)費。近年來，各大醫(yī)院為了擴大影響，促進學(xué)術(shù)交流，會有一些特殊的會議及慶典等活動。很多投資沒有經(jīng)過科學(xué)的投資效益分析，院務(wù)會集體決策通過要進行對外投資，各職能部門就必須執(zhí)行，醫(yī)院投資決策沒有經(jīng)過可行性效益分析。管理過程以投資決策為例分析:投資決策沒有經(jīng)過可行性分析。這樣的指標財務(wù)人員無法審核其執(zhí)行情況，也無法評價每一棟單體建筑物的使用效率。醫(yī)院財務(wù)部門通知后勤相關(guān)部門編制下年度的維修費預(yù)算，后勤部門人員一般是按照本年維修預(yù)算指標，在其基礎(chǔ)之上上浮一定百分比作為下年度的維修預(yù)算指標。同時，這種預(yù)算編制方法也嚴重影響下年的設(shè)備預(yù)算的編制。設(shè)備購置部門僅僅是將各科室申報的購置計劃匯總，而未組織專家對其進行可行性論證，未對申報科室現(xiàn)有設(shè)備使用情況進行調(diào)研，未對申報科室設(shè)備投入產(chǎn)出效益指標進行評估。成本控制存在預(yù)算編報、投資決策缺少論證的問題:采購過程以專用設(shè)備購置為例分析:設(shè)備購置未進行充分的論證，導(dǎo)致盲目購置、重復(fù)購置現(xiàn)象嚴重。不利于醫(yī)院管理，并且嚴重影響管理部門的執(zhí)行力。X醫(yī)院缺少對藥品、醫(yī)療耗材、設(shè)備的采購控制，同時也缺少庫存量的控制和院內(nèi)供應(yīng)的額度控制。眾所周知，沒有規(guī)矩不成方圓。財務(wù)部門作為成本核算的核心部門，其協(xié)調(diào)、控制和決定權(quán)力沒有得到明確肯定。并且，在各公立醫(yī)院，許多成本控制工作及責任也基本是由財務(wù)部門來承擔的。未明確成本控制職責。而預(yù)算部通過對醫(yī)院支