計劃生育技術服務機構設置申請表-文庫吧資料
2025-06-07 12:03本頁面
【正文】 批準文號地 址郵政編碼電 話所有制形式上級主管部門法定代表人姓 名性 別出生年月專 業(yè)職 務技術職稱最高學歷主要負責人姓 名性 別出生年月專 業(yè)職 務技術職稱最高學歷二、房屋、科室、床位情況：占 地 面 積工作用房建筑面積其中業(yè)務用房面積手術室建筑面積工 作 用 房 系自建劃撥租用其他床 位 數固定資產及流動資金固定資產 萬元流動資金 萬元設 置 科 室（科 室 名 稱）三、設備情況：（一）基本設備情況名 稱數 量名 稱數 量手術床（張）電動吸引器（臺）四孔以上無影燈（臺）腳踏吸引器（臺）手術器械臺（臺）高壓消毒鍋（臺）輸氧設備（套）急救車（輛）B型超聲診斷儀1康復床（張）顯微鏡（臺）1麻醉機（臺）（二）主要器械和設備名 稱數 量型 號價 值（可續(xù)頁）四、人員情況姓 名性別年齡文化程度及畢業(yè)院校專 業(yè)職務及職稱取得何種資格證書備 注五、申報服務項目（打√）計劃生育技術指導、咨詢和隨訪避孕藥具服務避孕和節(jié)育的醫(yī)學檢查放置宮內節(jié)育器（IUD）取出宮內節(jié)育器（IUD）人工流產術：（1）負壓吸宮術（2）鉗刮術（3）米非司酮藥物流產術（4）其它輸精管絕育術：（1）輸精管結扎術（2）輸精管粘堵術（3）其它輸卵管絕育術：（1）輸卵管結扎術（2）腹腔鏡輸卵管結扎術（3）其它引產術：（1）利凡諾羊膜腔內引產術（2）水囊引產術（3）其它輸精管復通術1輸卵管復通術1皮下埋植避孕術：（1）左炔諾孕酮皮下埋植（2）其它1不育癥診治1計劃生育手術并發(fā)癥和藥具不良反應診治1其它生殖保健服務項目 提交的有關證件（或復印件）清單機構設置批文其他主管部門意見負責人： （部門印章）年 月 日發(fā)證部門材料審查意見負責人： （部門印章）年 月 日評審小組評審意見（注明技術服
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