連續(xù)性腎替代治療crr-文庫(kù)吧資料
2025-06-01 18:57本頁(yè)面
【正文】 功能性 ARF 水鈉潴留 靜脈淤血 水 腫 充血性心力衰竭時(shí)的惡性循環(huán) Canaud報(bào)告了 52例難治性充血性心力衰竭 （ Ⅳ 級(jí) ） 應(yīng)用 SCUF治療的結(jié)果 ， 其中 41例腎功能正常 ， 12例在心臟失代償前有不同程度的腎衰 ， 估計(jì)容量負(fù)荷比理想體重超出 12%。 CVVHDF尿毒清除率等于正常腎臟清除率（ Crit Care Med. 1994， 22： 407） * 中、大分子溶質(zhì)清除，透析面積與時(shí)間仍是決定因素。 溶質(zhì)的清除 兩個(gè)基本概念 * 以何種溶質(zhì)為標(biāo)記物 * 該溶質(zhì)允許的最高血濃度及波動(dòng)范圍 * 尿素與 Kt/v只代表小分子溶質(zhì)清除。 70kg體重的病人，需熱量 2450Kcal，相當(dāng)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)液 1728ml，含糖 413g。間歇性透析雖可在短時(shí)間內(nèi)輸入大量的糖，但實(shí)際上未能被機(jī)體利用。 70公斤重的病人每日供給熱量 35kcal/kg，其中非蛋白熱量的 2/3由糖供給，需糖，按每分鐘輸入 420mg（ 6 70）計(jì)算，需 時(shí)。為糾正由此引起的酸中毒，目前主張用無(wú)乳酸鹽置換液另外輸入碳酸氫鹽 * 用聯(lián)機(jī)制造或雙袋裝置可避免二價(jià)離子沉淀和污染 局部枸櫞酸抗凝導(dǎo)致的生化異常 Ward方法 4%枸櫞酸三鈉 170ml/h 置換液： %鹽水前稀釋 透析液：鈉 117mmol/L 鉀 4mmol/L 鎂 氯化鈉 葡萄糖 % 靜脈補(bǔ)鈣 10%CaCL2+生理鹽水，鈣濃度 50mmol/L，輸入速度 40ml/h Palsson方法 用于 CVVH 置換液 枸櫞酸三鈉 氯化鈉 100mmol/L 氯化鎂 葡萄糖 % 靜脈補(bǔ)鈣 葡萄糖酸鈣 20克 +生理鹽水 1000ml 輸入速度 血 Ca++ ~ ~ mmol/L 60ml/h ~維持血 Ca ++在 ~Ward方法的并發(fā)癥 * 高鈉血癥（ 10%） 原因：枸櫞酸三鈉 +生理鹽水 血濾時(shí)易發(fā)生，因無(wú)透析 低鈉透析液流量不足 處理：配置枸櫞酸低鈉置換液（ Palsson） 增加低鈉透析液流速 * 代謝性堿中毒（ 26%） 原因：枸櫞酸鈉以 1： 3轉(zhuǎn)換成碳酸氫鈉 輸入大量血制品 處理：降低枸櫞酸鹽的輸入速率 提高透析液流速，增加 HCO3丟失 輸入氯化物（ NaCl） 輸入 HCl（個(gè)別病例） * 高枸櫞酸血癥（ 10%15%，正常值~） 原因：肝功能障礙 處理：降低枸櫞酸鹽的輸入速度，為 血流速的 ~% * 高枸櫞酸鹽（＞ 20mmol/L）和高鈣血癥、代謝性酸中毒（少見(jiàn)） 原因：橫紋肌溶解癥，特別是病初伴低鈣血 癥者 肝功能異常，枸櫞酸鹽不能轉(zhuǎn)換成 HCO3，且透析丟失 HCO3 處理：低鈣透析 降低枸櫞酸鹽輸入速度 電解質(zhì)平衡與水平衡分開(kāi) * 調(diào)整超濾量和輸入置換液量，在液體平衡為負(fù)、零或正的情況下，調(diào)節(jié)血電解質(zhì)濃度，舉例： 超濾量（ ml） 鈉丟失（ mmol） 輸入置換液量（ ml）輸入鈉（ mmol） 脫水（ ml） 鈉平衡（ mmol 例一 2022 280 0 0 2022 —280 例二 10， 000 1400 8000 1040 2022 —360 例三 15， 000 2100 13， 000 1690 2022 —410 復(fù)雜性 ARF營(yíng)養(yǎng)治療的原則 * 危重病人不能因伴 ARF而限制營(yíng)養(yǎng)治療 * 因 MODS引起的氮分解代謝超過(guò) ARF本身 * 腎替代治療對(duì)分解代謝的影響很少 為什么選用 CRRT * CRRT為營(yíng)養(yǎng)治療準(zhǔn)備了“空間”和“時(shí)間” * 控制代謝產(chǎn)物水平，代謝性酸中毒和血磷 * IHD與 CRRT在氨基酸丟失上無(wú)明顯差別 如何控制氮的平衡 * MODS伴 ARF時(shí)呈嚴(yán)重的蛋白分解狀態(tài)（蛋白分解率＞ 150g/d） * 限制蛋白質(zhì)（＜ ） 引起不同程度的負(fù)氮平衡（ ＞ 70g/d）。 PaCO2升高。靜脈輸入碳酸氫鹽為高滲溶液，速度為60mmol/min。 * IRRT時(shí)低血壓的發(fā)生率 25%50% 延長(zhǎng)腎臟恢復(fù)時(shí)間，增加死亡率 * 低血壓是因超濾與再充盈之間的失衡 超濾速度是重要因素 再充盈決定于心臟功能、血管通透性和血管內(nèi)皮 細(xì)胞屏障完整的前提下血漿的膠體滲透壓 超濾率與低血壓的關(guān)系 （ Ronco 1998） 0204060801000 超濾率 ml/min/kg 低血壓發(fā)生率% 常用透析方法的超濾速度 * 超濾率＞ ，低血壓的發(fā)生率呈指數(shù)型上升 * 70kg體重的病人，常規(guī)透析 4小時(shí)脫水 4000ml，超濾率為， * 延長(zhǎng)每日透析（
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