【正文】 Douglas, IJROBP 2022, 58(4): 11611164 治療方案 放射治療 ? 劑量： CSI , 瘤床 3DCRT ? 靶區(qū)定義 GTV: 根據(jù)術前 T1WI 增強相的靶體積并 參考術后影像改變的情況作適當調(diào) 整 . 如術腔塌陷， GTV相應縮小 CTV: GTV+2cm外放，并根據(jù)周圍解剖 結構適當調(diào)整 , 后來調(diào)整為 GTV+ PTV: CTV+ cm 化療方案 ? CSI ： VCR mg/m2 每周一次 ? 3DCRT: VCR: mg/m2, lomustine, cisplatin (75 mg/m2) x 8 周期（ 23例） 或 VCR ( mg/m2), cisplatin(75 mg/m2), CTX(1000 mg/m2 (10例 ) 結 果 DFS 首次失敗 局部和后顱窩 5年控制率 94% 3DCRT治療后的失敗模式 Radiotherapy and Oncology 84 (2022) 26–33 3DCRT治療后的失敗模式 Radiotherapy and Oncology 84 (2022) 26–33 95例患者， 治療： S+C+R RT: 3DCRT 劑量： 按治療原則 5yr OS % DFS % 失?。?32/95 多灶 21 孤立 11 失敗與劑量的關系： 原位復發(fā)多見，在 95– 100%等劑量線內(nèi) 失敗部位 3D計劃與實測劑量的關系 假體驗正 Hood et al. Correlation of 3Dplanned and measured dosimetry of photon and electron craniospinal radiation in a pediatric anthropomorphic phantom Radiotherapy and Oncology 77 (2022) 111–116 結 果 ? 3DRTP顯示的劑量分布與 TLD實測的基本一致。24:77–81. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999。 法國的經(jīng)驗：用低于 18MV電子線的患者 78% 復發(fā) 擋塊 低熔點鉛， 多葉準直器，或小多葉 體 位 ? 體位及固定：患者取俯臥位，身下墊10cm厚的泡沫板，頭枕船形枕，調(diào)整船形枕的前后墊塊位置和角度，使患者的頭處于下頜內(nèi)收，后頸過伸位，模擬機下調(diào)整體位，使體中線呈直線，水平透視時，兩側外耳孔重疊， 熱塑膜固定。42:447–451 體位 俯臥 仰臥 優(yōu)點 常見， 容易確認射野 銜接并使體中線成直線 比較舒服，可重復性好， 有利于 IMRT 技術，以 及需要麻醉的小孩 缺 點 不容易使脊髓呈水平直線和給小孩麻醉 虛擬模擬時看不到射野的銜接 射野銜接 兩個水平對穿的全顱野，和 12個垂直的脊髓野，相鄰野采用 gap,或移動銜接 。 3040% 177。 60% 177。04 EFS 83% 70% 與組織學的關系： 5yr EFS: 經(jīng)典型 84% 結締組織型 77% 大細胞型 53% 預后因素 風險分組 結 果 EFS 預 后 ? 劉躍平 ,CAMS: 19962022， 64例， 3年， 5年OS分別為 %和 %。0–395 cm2 residual disease metastatic disease localised to neuraxis ? RT: Rriskadapted CSI 低危組 23 7: 813–20 治療方案 ? 根據(jù)術后情況將患者分為 低危組 ≤1 ? 智力的損傷與開始放射治療時的年齡 有關，年齡越小，最終的 IQ越低 ? 年齡越小，學習能力影響越大（ JCO） HoppeHirsch Childs Nerv Syst, 1990 ,6 :6065 Mabbott， JCO, 2022, 23(10):225663 Mulhern, JCO,2022, 23(24):55119 降低毒副作用的辦法 ? 降低照射劑量 ? 降低照射體積（大腦不照射） ? 改變劑量分割模式 ？ ? 單用或者合并化療（降低照射劑量） ？ 改變分割模式 超分割 1Gy/f 2f/d， 70Gy, CS 30Gy 低危組 9例 , 高危組 16例 治療時年齡 16歲 （中位） 結果：低危組： PFS 69%， % 原發(fā)灶以外失敗 結論： 低危組的結果不比常規(guī)放療好， 原發(fā)灶以外的失敗太高。 7% Tarbell Cancer, 1991,68(7):16004 大腦免照？ ? Carton CS PF177。 % Merchant ， IJROBP , 2022, 70(3): 782787 后顱窩劑量與局控 劑 量 P ≥ 53Gy 53Gy 局控率 50177。 24:167176 Thomas JCO, 2022, 18(16): 300411 低危組 R+C 降低 CS 劑量 ? 65 case, 3 10 yr, 低危組患者 ? RT: PF , CS ? 化療： VCR during RT lomustine, VCR, DDP adjuvant ? 結果 : PFS 86% +/ 4% at 3 yr 79% +/ 7% at 5 years. Packer, JCO, 1999, 17(7): 212736 ? 失敗模式： 14例 失敗 原發(fā)灶 2例 原發(fā)灶 +遠轉(zhuǎn) 9例 非原發(fā)灶 3例 ? 耐受性 50%的患者需要調(diào)整順鉑劑量 Packer, JCO, 1999, 17(7): 212736 低危組 C+R 降低 CS 劑量 ? 136 case, 3 18 yr, 低危組患者 ? 術后先化療： 2周期 “ 8 in d1” + 2周期 VP16/卡鉑 ? “ 8 in d1” 環(huán)己亞硝脲、 順鉑、長春新堿、羥基尿、 甲基卞肼、阿糖胞苷、甲基強的松龍、環(huán)磷酰胺 ? RT: PF 55Gy, CS 25Gy，手術后 90天開始 ? 結果： 5yr OS % +/ % RFS % +/ % OyharcabalBourden， JCO, 2022, 23(21):472634 低危組 C+R 降低 CS 劑量 ? 86case, 3 21 yr, 低危組患者 ? 手術后 28天開始放療， RT CSI PF 36Gy (3DCRT), 瘤床 +2cm ? 化療 放療后 6周開始 方案：大劑量 CTX+ DDP +VCR+外周血或骨髓干細胞移植 Merchant ， IJROBP , 2022, 70(3): 782787 低危組 C+R 降低 CS 劑量 ? 大劑量化療 CTX(4,000 mg/m2 /周期 ), DDP (75 mg/m2 /周期 VCR () ? 結果： 5yr EFS % 177。 ? 術后短期內(nèi)腦脊液血細胞成分較多，影響腦脊液病理細胞學檢查的準確性 風險評估及其對 術后治療原則的指導意義 風 險 評估 分組 定 義 低危組 Standard Average Lower risk ? 年齡大于 3歲 ? 術后局部殘存腫瘤小于 cm2。 治 療 原 則 問 題 ? 影響預后的因素 ? 手術在治療中的作用 ? 放療在術后治療中的作用 ? 化療在術后治療中的作用 ? 放化療結合的進展和原則 治 療 依據(jù)：患兒的臨床分期和風險分期