【正文】 58:543 52. 側(cè)腦室 腹腔分流術(shù) Matsumoto J. et al. Surgical Neurology， 2022， 65 ： 74– 80 A longterm ventricular drainage for patients with germ cell tumors or medulloblastoma 新型引流管 引流示意圖 側(cè)腦室 腹腔分流術(shù) EVD, external ventricular drainage PLTVD, percutaneous longtunneled ventricular drainage 成人髓母 ? 少見， 占原發(fā) CNS腫瘤 3% ? 發(fā)生部位多見于大腦半球 ? 2540% 結(jié)締組織型（ demoplastic ） MDM2低表達(dá) 和 TP53突變少， 生長慢， 多表現(xiàn)為晚期復(fù)發(fā)； 兒童 15% 成人髓母預(yù)后因素 IJROBP , 2022, 68,433440 成人髓母預(yù)后因素 結(jié) 果 生存 5年 % 10年 % OS 72 55 DFS 65 55 中位隨訪期 7年， 中位生存期 13年 影響預(yù)后因素 復(fù)發(fā)模式 ? 復(fù)發(fā)率 74/254 ? 時間： 中位：手術(shù)后 2年 ? 部位： 后顱窩 35例， 單獨后顱窩 25例 孤立幕上復(fù)發(fā) 12例 孤立脊髓復(fù)發(fā) 8例 中樞神經(jīng)系統(tǒng)外 9例 脊髓合并中樞外 4例 不詳 6例 結(jié) 論 ?預(yù)后大致同兒童髓母， 后顱窩劑量不能低于 50Gy ?低危組患者可以考慮同步放化，并降低CSI 劑量 ?輔助化療作用不明確 Take it home 。 Protons. 其他重要臟器的保護(hù) 中樞系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移 概述： ? 髓母細(xì)胞瘤是最容易發(fā)生 CNS外轉(zhuǎn)移的腦腫瘤 ? 最常見的轉(zhuǎn)移部位：骨，頸部淋巴結(jié)和骨髓 ? 原發(fā)年齡越小，發(fā)生率越高 ? 中樞系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移 ? 多發(fā)生在治療后 3年內(nèi) ? 腹腔轉(zhuǎn)移 VP Shunt 有關(guān) ? Large cell /間變髓母容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移 ? 有效的化療藥物 VCR , adriamycin, DDP, VP16 ? 預(yù)后差，大多在發(fā)生后 1年內(nèi)死亡 中樞系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移 發(fā)生率 作者 /年代 病例數(shù) 發(fā)生率 % Paterson 1953 17 28 Dexter 1965 93 Bloom 1971 82 Raimondi 1979 51 6 Gerosa 1981 29 Berry 1981 122 Kochbati 2022 103 側(cè)腦室 腹腔分流術(shù) 目的： 解除 CSF機(jī)械性梗阻引起的腦水腫和顱高壓 不利 : 容易引起腦腫瘤的 CNS外播散 側(cè)腦室 腹腔分流術(shù) 作者 病例數(shù) 病 理 中樞外播散 Rickert Review 生殖細(xì)胞瘤 髓母 % % Park 58 髓母 % Matsumoto 15 4 生殖細(xì)胞瘤 髓母 % % Rickert Neurosurgery 1998。但電子線的能量選擇非常重要，必須使全脊髓在治療深度內(nèi) 調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù) ? 優(yōu)勢體現(xiàn)在對靶區(qū)涵蓋度和正常組織的保護(hù) Parker， IJROBP， 2022， 69（ 1）： 251257 調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù) ? 正常組織的保護(hù) Parker， IJROBP， 2022， 69（ 1）： 251257 調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù) ? 對正常組織的保護(hù) Parker， IJROBP， 2022， 69（ 1）： 251257 新技術(shù) 質(zhì)子治療 Clair, IJROBP, 2022, 58(3): 727–734 對內(nèi)耳的保護(hù) DVH 脊髓照射野 X – ray 常規(guī) IMRT Proton 脊髓照射野 3DCRT electrons。 ? 下丘腦 垂體區(qū)， 部分顳葉，甲狀腺等都處在照射范圍內(nèi)，導(dǎo)致功能損害 1. 篩板區(qū)另加一個電子線野補量 15Gy Jereb et al, Cancer , 1984, 54: 602604 2. 3DCRT and IMRT 3. 質(zhì)子治療 對 策 3D/IMRT適形放射治療和質(zhì)子治療 目 的 1 提高靶區(qū)劑量涵蓋度 2 降低功能臟器劑量（內(nèi)耳，甲狀腺） 3 探討后顱窩，瘤床照射范圍和劑量 4 前提：根據(jù)風(fēng)險分期，選擇與化療的 聯(lián)合應(yīng)用 3DCRT 替代常規(guī) PF照射野 CTbased 放療計劃和 體位固定 83例 OS % % P= Kocsis, Strahlenther Onkol, 2022, 179(12):8549 83例 RFS % % P= 3DCRT 后顱窩劑量 3DCRT 內(nèi)耳劑量 后顱窩推量的范圍 放射治療質(zhì)量控制 Radiotherapy in pediatric medulloblastoma: quality assessment of Pediatric oncology group trail 9031 Miralbell, et al. IJROBP, 2022 64(5)： 13251330 材料 ? 210例患者入組 ? 19901996 收治 ? 高危組患者 ? 照射野 推量區(qū)域 整個 PF ? 每一例患者的治療體積和處方劑量偏差都重新評估 偏差的定義 ? 方法：后顱窩照射野投射到術(shù)前 MRI像矢狀位上， 測量前后上下界與腫瘤的距離，來評價后顱窩推量照射技術(shù)的質(zhì)量 ? 標(biāo)準(zhǔn)： 合格： 各邊界與腫瘤的距離至少大于 , 小偏差：各邊界與腫瘤的距離在 大偏差：各邊界與腫瘤的距離小于 偏差對預(yù)后的影響 NS 解 釋 1 高危組患者 2 偏差的定義 cm 3 三維適形治療時，對 CTV確定的指導(dǎo)意義， 是否整個后顱窩都需要推量？ 3DCRT在髓母細(xì)胞瘤治療中的作用 單位 收治年代 病例數(shù) 放療 化療 DFS % OS % MSKCC 19942022 低風(fēng)險 27， 高風(fēng)險 5 CSI 36Gy 瘤 床 Gy CTV=GTV+12cm PTV=CTV+ DDP+VCR + CCNU or Cyclo 84 5yr 85 5yr SJCRH 19962022 73 低風(fēng)險 , PF 36Gy, 瘤床 Gy CTV=GTV+12cm PTV=CTV+ DDP Cyclo VCR 92 4yr MSFOP 19982022 48/55 低風(fēng)險 CSI 36Gy, 100cGy/f bid 瘤床 68Gy, 100cGy/f bid No 81 3yr 89 3yr 后顱窩推量的范圍 材料與方法 ? 小于 19歲的低危組患者 48例 ? 治療 CSI 36Gy/36f 100cGy/f Bid 后顱窩 68Gy/68f 100cGy/f Bid ? 推量范圍 包括術(shù)后瘤床及參考術(shù)前包繞腫瘤的組織 , 外放 cm的安全界，如果腫瘤與第四腦室有受侵， 包括全部的第四腦室，同時包括延髓池（ the cerebellomedullary cistern） 結(jié) 果 ? 中位隨訪期 m ? 3 yr OS 89%， PFS 81% ? 前顱窩區(qū)無復(fù)發(fā) ? 后顱窩推量體積外無復(fù)發(fā) Concurrent chemotherapy and reduceddose cranial spinal irradiation followed by confromal posterior fossa tumr bed boost for averagerisk medulloblastoma: efficacy and patterns of failure