【正文】 交接和再次評(píng)估患者皮膚情況（轉(zhuǎn)入、大手術(shù)病人需陪送護(hù)士確認(rèn)簽字），根據(jù) Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及時(shí)進(jìn)行壓瘡評(píng)分，記錄在一般護(hù)理記錄單上。當(dāng)班護(hù)士網(wǎng)上填報(bào)護(hù)理安全隱患上報(bào)表， 24 小時(shí)內(nèi)由護(hù)士長評(píng)估簽名后及時(shí)上傳護(hù)理部。根據(jù) Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表及時(shí)進(jìn)行壓瘡評(píng)分，記錄在入院評(píng)估單上。 九、對(duì)屬于 “重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告 ”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)報(bào)告。 八、建立護(hù)理安全（不良）事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制（給予免責(zé)、減罰、 38 獎(jiǎng)勵(lì)）。主動(dòng)報(bào)告的原則，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。 五、護(hù)理安全（不良）事件發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。寫清發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過、原因、影響因素、對(duì)患者造成的后果以及采取的措施，并登記。 二、發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于事件造成的不良后果。 五、交班護(hù)士協(xié)助接收科室護(hù)士安置好患者及家屬，當(dāng)面交接清楚后方可離開。 四、在床旁為患者及家屬介紹接收護(hù)士，如實(shí)填寫轉(zhuǎn)科交接 記錄單，交接雙方根據(jù)記錄單內(nèi)容，共同評(píng)估、查對(duì)患者的姓名、診斷、住院號(hào)、轉(zhuǎn)科時(shí)間、病歷完整情況；確認(rèn)導(dǎo)管、皮膚粘膜、藥物、病人狀態(tài)等；輸液通道：如當(dāng)時(shí)輸液，與接收護(hù)士一起檢查是否通暢。 二、完善各種執(zhí)行單、護(hù)理記錄，歸整病歷轉(zhuǎn)至接收科室。 36 文件編號(hào) JSKHLZD23 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 轉(zhuǎn)科病人交接 制度 一、 凡住院患者因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意，并在會(huì)診單上簽署意見，主管醫(yī)師開具轉(zhuǎn)出醫(yī)囑。 （三）交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。 五、交班內(nèi)容 及要求： （一）交清住院患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科（院）、手術(shù)（分娩）、病危、病重、死亡人數(shù)，以 及新入院、手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查、留送各種標(biāo)本完成情況等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫出書面護(hù)理交班報(bào)告。 四、交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交待，與接班者共同做好交接班工作方可離去。在接班者未到崗與交接清楚之前，交班者不得離開崗位。 34 文件編號(hào) JSKHLZD22 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理交接班制度 一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。 四、護(hù)理病歷討論時(shí)，護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，由病區(qū)護(hù)士長主持，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)介紹病人的情況，已采取的護(hù)理措施，目前存在的問題等，參加護(hù)理病例討論的人員 在給病人做完護(hù)理查體后，針對(duì)病人的情況，對(duì)已采取的護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)需解決的問題以科學(xué)的護(hù)理理論進(jìn)行解釋，并提出意見或建議，需要注意的事情以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。 二、凡遇到疑難危重等病歷，病區(qū)護(hù)士長應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行科內(nèi)護(hù)理病歷討論，并有記錄可查。 （七）會(huì)診資料的管理同單科會(huì)診。 （五）參加護(hù)理會(huì)診的人員由?？谱o(hù)士或由護(hù)士長選派主管護(hù)師職稱以上人員參加。即：確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。特殊情況下也可由會(huì)診科室護(hù)士長主持，邀請(qǐng)有關(guān)人員參加會(huì)診，護(hù)理部派人參加做好記錄。 （二）填寫《護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單》，注明患者一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由、需要幫助解決的問題、邀請(qǐng)科室及人員等。 （六）會(huì)診資料的管理，護(hù)理會(huì)診單的原文放入病歷中，病區(qū)做好登記。對(duì)一時(shí)難以解決的問題可以立項(xiàng)專門研究，并上報(bào)護(hù)理部。 （四）會(huì)診時(shí)必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，做出書面摘要，及時(shí)通知參加會(huì)診的人員。 （二）接到普通會(huì)診申請(qǐng)單的科室，由護(hù)士長或護(hù)士長選派主管護(hù)師以上職稱、 N3 級(jí)護(hù)士或?qū)？谱o(hù)士進(jìn)行會(huì)診，并提出解決問題的方法，在24 小時(shí)內(nèi)完成。 六、科室遇有護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問題，涉及多學(xué)科護(hù)理業(yè)務(wù)，本科室難以解決，護(hù)士長提交護(hù)理部，由護(hù)理部組織全院護(hù)理會(huì)診。 四、病房每月進(jìn)行護(hù)理查房一次，護(hù)理部每季度舉辦全院護(hù)士長大查房一次。通過護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問題。 30 文件編號(hào) JSKHLZD19 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理查房制度 一、護(hù)理查房要有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專業(yè)性，通過護(hù)理查房對(duì)病人提出護(hù)理問題、制定護(hù)理措施并針對(duì)問題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。搶救用藥需保留用過的空安瓿 ，待搶救結(jié)束經(jīng)兩人核對(duì)無誤方可棄去。 危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行前需重復(fù)一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。 不用的醫(yī)囑用紅筆寫明“取消（ DC )”字樣以示停用，注明時(shí)間和簽全名。 長期醫(yī)囑執(zhí)行后在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單上簽全名并注明執(zhí)行時(shí)間。 臨時(shí)醫(yī)囑須由下一班護(hù)士執(zhí)行的， 應(yīng)向接班者交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）的各項(xiàng)準(zhǔn)備，并在護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄。 除搶救或手術(shù)中，其他時(shí)間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。確認(rèn)患者姓名、床號(hào)、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時(shí)間再執(zhí)行。 28 文件編號(hào) JSKHLZD17 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 執(zhí)行醫(yī)囑制度 醫(yī)生在計(jì)算機(jī) 上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，原則是先臨時(shí)后長期，先急后緩。 四、三級(jí)護(hù)理 病情依據(jù) ： （一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。 三、二級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： （一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； （二）生活部分自理的患者。 （六）生活一部分可以自理， 但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 二、一級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： 26 （一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； （二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； （四）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 25 文件編號(hào) JSKHLZD16 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 分級(jí)護(hù)理制度 一、特級(jí)護(hù)理 病情依據(jù)： （一）病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行搶救的患者； （二）重癥監(jiān)護(hù)患者； （三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （六）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （七）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 七、飲食查對(duì)制度 每日查對(duì)醫(yī)囑后，以醫(yī)囑為依據(jù)，核對(duì)病人床號(hào)、姓名、年齡及飲食的種類。 （四）滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間，滅菌后查滅菌指示卡，溫度計(jì)及有無濕包，符合要求方可使用。 （二）發(fā)出器械包時(shí)查對(duì)名稱、數(shù)量、及滅菌日期。 （七）送病人時(shí)與病房護(hù)士做好交接，并簽名。 （五）手術(shù)使用的無菌物品須查對(duì) 3m 膠帶及滅菌指示卡證明已達(dá)無菌方可使用。 （三）凡體腔或深部手術(shù)，必須術(shù)前、縫合前、縫合后經(jīng)二人清點(diǎn)所有器械、敷料數(shù)目，并登記簽字。 五、手術(shù)查對(duì)制度 （一）接病人時(shí)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人的科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及部位、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào) 告等。 （五）輸血、配血抽取標(biāo)本時(shí)，必須兩人核對(duì)后執(zhí)行并簽名。 （三）標(biāo)本采集前認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，醫(yī)囑和檢驗(yàn)單逐項(xiàng)核對(duì)無誤。 四、采集標(biāo)本查對(duì)制度 （一）護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。 3 ．再次核對(duì)上述信息，確認(rèn)無誤后在臨床輸血單和治療單上雙人簽名并注明執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名。 輸血中查時(shí)（床旁） 1 ．兩人攜帶輸血單和治療單到患者床旁，查看床頭卡， 核對(duì) 床號(hào)、姓名、血型（含 Rh 因子），確認(rèn)受血 者后方可輸血。 3 ．檢查血袋上的條碼、血液成分 、血量、交 叉配血結(jié)果及采血日期、血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血 、無變質(zhì)，在臨床發(fā)血單、治療單上雙簽名。 輸血前查對(duì)（治療室） 1 ． 取血人員送血到科室后，與護(hù)士進(jìn)行核對(duì)，確認(rèn)無誤后簽字。 2 ．檢查血液有效期和外觀質(zhì)量，符合規(guī)范要求。 3 ．采血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單和患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對(duì)，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)重新填寫 化驗(yàn)單和條形碼，禁止在錯(cuò)誤的化驗(yàn)單和錯(cuò)誤的條形碼上修改。 三、輸血查對(duì)制度 采血 查對(duì) 制度 1 ．兩人核對(duì)臨床輸血單、血型化驗(yàn)單、試管貼、手腕標(biāo)識(shí)帶（床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)）的信息。 （五）發(fā)藥、注射、輸液時(shí)護(hù)士用 PDA 與病人條碼信息確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。用多種藥物時(shí)注意配伍禁忌。 （三）擺藥后必須經(jīng)第二人查對(duì)后方可執(zhí)行。 （二）備藥前檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，安瓶有無裂痕，大液體有無瓶口松動(dòng)、混蝕、沉淀、絮狀物，有效期與批號(hào)。 二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 （一）必須嚴(yán)格執(zhí)行 “三查七對(duì)一注意 ” 三查 :操作前查、操作中查、操作后查 21 七對(duì) :床號(hào)、姓名、年齡、藥名、劑量與濃度、時(shí)間與用法、藥物有效期。 （五）每周總查對(duì)醫(yī)囑兩次，護(hù)士長參與查對(duì)，查對(duì)者簽全名并寫明日期。 （四）在緊急情況下?lián)尵炔∪藭r(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)述一遍，并請(qǐng)醫(yī)師核對(duì)藥物，無誤后方可執(zhí)行，保留用過的安瓶，經(jīng)二人核對(duì)醫(yī)師補(bǔ)寫醫(yī)囑后再棄去。 （三）臨時(shí)醫(yī)囑記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。 20 文件編號(hào) JSKHLZD15 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理查對(duì)制度 一、醫(yī)囑查對(duì)制度 （一）醫(yī)囑須 經(jīng)二人 查對(duì)后方可執(zhí)行，應(yīng)做到班班查對(duì)。 3 ．口服、注射藥，外用及麻醉藥品，應(yīng)分類放置，麻醉和一類精神藥品應(yīng)上鎖，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格藥物的交接班制度。 病房藥品安全 1 ．病房所有藥品 指定專人管理，建立賬目定期檢查，班班交接。 2 ．設(shè)備完好，搶救間寬敞，利于醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行工作。使用的儀器及熱水瓶應(yīng)合理放置，保證安全。 3 ．無陪人的小兒 、老人、危重、昏迷患者應(yīng)加強(qiáng)安全措施，必要時(shí)使用床欄或保護(hù)工具 4 ．長期臥床患者，按時(shí)翻身，必要時(shí)設(shè)翻身卡，嚴(yán)格交接皮膚情況，以免發(fā)生壓瘡。 患者安全 19 1 ．護(hù)理人員應(yīng)全面了解患者病情及思想動(dòng)態(tài)，對(duì)不治之癥及精神病患者，加強(qiáng)心理治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全隱患并采取積極有效防范措施。 4 ．患者住院期間，一般不予請(qǐng)假及隨意離院，特殊情況需經(jīng)主管醫(yī)生批準(zhǔn)后并由家屬陪同方能離開。各類消毒劑應(yīng)標(biāo)簽明顯，專柜放置，專人負(fù)責(zé)。 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度 1 ．嚴(yán)格遵守查對(duì)制度、藥品使用制度、交接班制度、保護(hù)性醫(yī)療制度、消毒隔離及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度等。 3 ．加強(qiáng)安全管理及消防知識(shí)的宣傳，隨時(shí)查除不安全隱患，熟練掌握各種護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。 18 文件編號(hào) JSKHLZD14 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理安 全管理制度 病房設(shè)施安全 1 . 病室地面清潔干燥，必要時(shí)放置“防滑”警示標(biāo)志，以防患者摔傷。 9 ．病區(qū)內(nèi)不得接待非住院患者，不會(huì)客，患者不得離開病房，如有特殊情況需外出時(shí)，應(yīng)經(jīng)主管醫(yī)師批準(zhǔn)后在家屬的陪護(hù)下方能離院，且要按時(shí)返院。 7 ．每月召開患者座 談會(huì)，征求對(duì)診療、護(hù)理的意見，及時(shí)改進(jìn)病房工作。避免噪音，工作人員做到走路輕、開關(guān)門輕、說話輕、操作輕?；颊叽差^桌、地面，每日至少清潔兩次，每周大清掃一次。工作時(shí)間不允許大聲喧嘩、會(huì)客、打私人電話。 4 ．工作 人員進(jìn)病區(qū)必須按要求著裝，佩戴胸牌上崗。 3 ．護(hù)士長全面負(fù)責(zé)病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，建立帳目并指派專人管理，定期清點(diǎn)，嚴(yán)格交接班。 2 ．有完整的規(guī)章制度、操作規(guī)程、各類人員工作職責(zé)及?？谱o(hù)理常規(guī)。 16 文件編號(hào) JSKHLZD13 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 病區(qū)管理工作制度 1 ．病區(qū)由科主任及護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，各