【正文】 1 文件編號 JSKHLZD01 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)保障制度和措施 一、醫(yī)院成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，定期召開專題會議，及時(shí)分析解決問題，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷深化責(zé)任制整體護(hù)理。 二、制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動實(shí)施方案及工作標(biāo)準(zhǔn)，健全優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)章制度 ， 崗位職責(zé)、工作流程。 三、制定護(hù)理人員績效考核方案，績效分配向臨床一線工作量大、技術(shù)性高、風(fēng)險(xiǎn)大的崗位傾斜，逐步實(shí)現(xiàn)護(hù)士由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變。 四、制定優(yōu)質(zhì) 護(hù)理服務(wù)病房考核細(xì)則，定期考核，發(fā)現(xiàn)問題持續(xù)改進(jìn)。對開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)根據(jù)考核給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。 五、保證優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病區(qū)人員充足，實(shí)施護(hù)士的分級管理，及時(shí)合理動態(tài)調(diào)整人員配置，滿足臨床工作需要。 六、強(qiáng)化 “以病人為中心 ”責(zé)任制護(hù)理服務(wù)理念，實(shí)施護(hù)士站前移，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)規(guī)范，為病人提共全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。 七、設(shè)計(jì)使用表格式護(hù)理文書，簡化護(hù)理文書，每天書寫時(shí)間小于 30分鐘。 八、護(hù)理設(shè)備配置齊全，保證水、電、氣、儀器設(shè)備等性能完好，正常使用。 九、后勤服務(wù)保障及時(shí)到位。每年召開兩次相關(guān)科室工作會議，征求意見，改進(jìn)工作，保障各類物資供應(yīng)、藥品供應(yīng)及時(shí)；提供合理膳食；合 2 理收費(fèi)，病人費(fèi)用賬目清晰；衛(wèi)生保潔落實(shí)到位等。 十、病房每月召開座談會，開展健康教育，發(fā)放滿意度調(diào)查表，征求意見，改進(jìn)病房工作。 3 文件編號 JSKHLZD02 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 住院費(fèi)用一日清單制度 一、醫(yī)院堅(jiān)持實(shí)行住院病人費(fèi)用“一日清單”制度，增強(qiáng)醫(yī)院價(jià)格及收費(fèi)透明度，自覺接受病人和社會的監(jiān)督。 二、醫(yī)院各病區(qū)在病人 住院期間，責(zé)任護(hù)士每天向病人或家屬提供包括藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用打印成清單，免費(fèi)向患者發(fā)放。病人出院時(shí)，由住院處提供總費(fèi)用清單。 三、醫(yī)務(wù)人員要耐心解釋各項(xiàng)收費(fèi)的相關(guān)內(nèi)容，解答患者對清單中所列項(xiàng)目提出的疑問。 四、物價(jià)科為醫(yī)院物價(jià)管理職能科室，負(fù)責(zé)費(fèi)用查詢及接待。 4 文件編號 JSKHLZD03 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理質(zhì)量管理制度 一、醫(yī)院成立護(hù)理部 ——科護(hù)士長 ——護(hù)士長三級護(hù)理質(zhì)量管理體系 ，成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會，實(shí)行護(hù)士長日考核，科護(hù)士長月考核，護(hù)理部季度考核。 二、護(hù)理部、科護(hù)士長、護(hù)士長分別成立護(hù)理質(zhì)控小組，認(rèn)真履行職責(zé)，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)公正、合理地進(jìn)行檢查和督導(dǎo)。 三、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)成員認(rèn)真履行職責(zé)，深入科室督導(dǎo)工作，將存在問題進(jìn)行現(xiàn)場口頭或書面反饋，每月進(jìn)行抽項(xiàng)檢查，每季度進(jìn)行一次全面綜合檢查。 四、科室護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)人員對本科室護(hù)理質(zhì)量全面負(fù)責(zé)，認(rèn)真監(jiān)測并做好記錄。護(hù)士長虛心聽取督導(dǎo)人員提出的建議和意見，并進(jìn)行質(zhì)量分析，認(rèn)真追蹤整改。 五、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量 督導(dǎo)小組 每月對質(zhì)量考核中 的問題進(jìn)行討論分析，查找原因，制定改進(jìn)措施，嚴(yán)重問題列入責(zé)任制考核。 六、質(zhì)量考核內(nèi)容包括：危重病人護(hù)理 、分 級護(hù)理、病房管理、護(hù)理文書、急救物品、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房、護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全持續(xù)改進(jìn)追蹤考核；特殊部位護(hù)理管理考核包括： ICU、 CCU、 新生兒室 、產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、血透室、急診科、門診護(hù)理、社區(qū)服務(wù)護(hù)理。 5 文件編號 JSKHLZD04 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 臨床“危急值”報(bào)告管理制度 為加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高 醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，全面貫徹落實(shí)《 患者安全目標(biāo)》修訂臨床“危急值”報(bào)告制度如下： 1 ．建立接獲電話和網(wǎng)絡(luò)通知的“危急值”登記報(bào)告記錄本。 2 ．接獲“危急值”網(wǎng)絡(luò)報(bào)告后，由值班護(hù)士確認(rèn)并接受信息，報(bào)告值班醫(yī)生，及時(shí)處理。 3 ．接受信息者將完整信息詳細(xì)記錄在“危急值”登記報(bào)告本上。 6 文件編號 JSKHLZD05 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 入院工作制度 一、病人須持門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的入院證，辦 理人院手續(xù)后方可進(jìn)入病區(qū)。 二、病房值班護(hù)士準(zhǔn)備床位及用物，對急癥手術(shù)或重病人，立即做好搶救的準(zhǔn)備工作。 三、值班護(hù)士應(yīng)主動熱情地接待病人，陪同患者至指定的床位并確保其舒適，解釋并告之住院規(guī)則或須知及病房有關(guān)制度（病室環(huán)境、住院安全、作息時(shí)間、膳食制度等）。 四、及時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。 主動了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等做好入院評估。 五、通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人開寫醫(yī)囑，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)患者病情書寫護(hù)理記錄及交班報(bào)告，做好交接班。 7 文件編號 JSKHLZD06 版 本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 出院工作制度 一、責(zé)任護(hù)士應(yīng)將醫(yī)師決定的出院日期預(yù)先通知病人及家屬，使其做好出院準(zhǔn)備。 二、出院前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師將出院小結(jié)、出院帶藥交予患者，并認(rèn)真向患者及其親屬告知出院后注意事項(xiàng)。包括：目前的病情、藥物的劑量、用法、作用、副作用、膳食營養(yǎng)指導(dǎo)、活動、復(fù)診時(shí)間及科室及主管醫(yī)師聯(lián)系電話等，如有需求及時(shí)聯(lián)系，征求病人對醫(yī)院的意見。 三、辦公室護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。 四、收到病人出院結(jié) 算清單后清理被服及其他用物。清理床單位進(jìn)行終末消毒，注銷各種卡片并按順序整理病歷。 8 文件編號 JSKHLZD07 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 搶救室工作制度 搶救室專為搶救病人設(shè)置，其他任何情況不得占用。 一切搶救藥品、物品、器械均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。 藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符 。 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時(shí)重新滅菌。 每周須徹底清掃、消毒一次，空氣消毒每天不少于 1 次。室內(nèi)禁止吸煙。 搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。 每次搶救完畢后，醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)齊搶救醫(yī)囑，書寫搶救記錄，護(hù)士做好口頭醫(yī)囑執(zhí)行記錄和危重患者記錄單。 9 文件編號 JSKHLZD07 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 治療室工作制度 一、清潔區(qū)與污染區(qū)要嚴(yán)格區(qū)分，保持室內(nèi)清潔，每做完一項(xiàng) 處置要及時(shí)進(jìn)行清理，每天紫外線照射消毒兩次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。 二、各種內(nèi)、外用藥品分類放置，標(biāo)簽明顯 ,。器械物品應(yīng)有一定基數(shù)，固定位置放置，及時(shí)請領(lǐng)，并須嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。 三、病房毒麻藥品、精神類藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品應(yīng)加鎖專人保管，規(guī)定基數(shù)，有醒目標(biāo)識，班班交接做好記錄。 四、高濃度電解質(zhì)液、化療藥物設(shè)專用存放區(qū)域，有醒目標(biāo)識。 五、對包裝相似、聽似、看似藥品，一品多規(guī)或多劑型的藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識。 六、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須 穿工作服，戴工作帽與口罩。 七、治療前，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，遵守護(hù)理操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。 八、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋內(nèi)，按感染性廢物處理，不得返回治療室。 九、無菌物品須注明滅菌日期，已開包的無菌物品和無菌液體應(yīng)當(dāng)記錄 10 打開時(shí)間，定時(shí)進(jìn)行檢查，無菌鑷子容器現(xiàn)用現(xiàn)打開，不超過 4 小時(shí)，過期即須重新滅菌或更換。 十、冰箱內(nèi)藥品需放置規(guī)范有標(biāo)識，不允許放置私人物品，定期檢查藥品有效期，定期清潔除霜。 11 文件編號 JSKHLZD08 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 冰箱管理制度 1 ．冰箱須專人管理，保持清潔。 2 ．每天監(jiān)測冷藏溫度（ 2 一 8 ℃ ）并記錄。 3 、每月總管護(hù)士冰箱除霜一次。 4 ．冰箱內(nèi)存放物品、藥品等班班交接。 5 ．冰箱內(nèi)不得存放工作人員私人物品食品，冰箱內(nèi)只限于存放需冷藏冷凍的物品及藥品。 12 文件編號 JSKHLZD09 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度 一、護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院各層次護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)的組織管理工作。 二、制定護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及分層次、分階段組織實(shí)施，并定期進(jìn)行培訓(xùn)有效性評價(jià)。 三、培訓(xùn)及評估內(nèi)容包括：專業(yè)理論和技能、質(zhì)量意識、醫(yī)院規(guī)章制度、國家和行業(yè)法律法規(guī)、特殊崗位技能的培訓(xùn)及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的培訓(xùn)、應(yīng)急措施等。 四、護(hù)理部定期組織全院護(hù)理查房、護(hù)理會診、理論講座，以提高護(hù)理人員的綜合護(hù)理水平。 五、按三基訓(xùn)練計(jì)劃，護(hù)理部及科室定期組織基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理技術(shù)操作訓(xùn)練考核，通過 考核對培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，提高護(hù)理人員崗位操作技能。 六、護(hù)理部定期組織畢業(yè) 3 年以下護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，拓寬護(hù)士專科技能，并進(jìn)行出科考核。 七、新護(hù)士參加護(hù)理部、各科組織的理論及技能的培訓(xùn)及考核。 八、護(hù)理部為每一位護(hù)士建立個(gè)人技術(shù)考評檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件，包括護(hù)士學(xué)歷證書、執(zhí)業(yè)證書、繼續(xù)教育學(xué)分證明、培訓(xùn)證明復(fù)印件，技術(shù)評估的結(jié)果要用于崗位任職資格。 13 。 文件編號 JSKHLZD10 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作資格準(zhǔn)入管理制度 一、護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)是指具有一定技術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，需要經(jīng)過專項(xiàng)培訓(xùn)、考核合格授權(quán)后，才能進(jìn)行的臨床操作的護(hù)理技術(shù)， 如 PICC 置管等。二、專項(xiàng)技術(shù)操作準(zhǔn)人條件： （一）護(hù)師或工作 5 年以上，從事相關(guān)專業(yè)≥ 2 年的注冊護(hù)士。 （二）院內(nèi)、外培訓(xùn)，具備專項(xiàng)技術(shù)操作的理論知識與技能： l 、院內(nèi)培訓(xùn) ( l ）參加專項(xiàng)技術(shù)操作理論授課，不少于 10 學(xué)時(shí)。 ( 2 ）在培訓(xùn)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐操作≥ 5 例。 ( 3 ）理論、操作考核合格。 2 、院外培訓(xùn)：通過院外專項(xiàng)技術(shù)操作培訓(xùn)并獲得 專 項(xiàng)技術(shù)操作資格證書。 （三）定期接受專項(xiàng)技術(shù)再培訓(xùn)與考核，再培訓(xùn)間隔時(shí)間原 不超過 2 年。 三、授權(quán)與管理 護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作者向相關(guān)專業(yè)小組提出申請，護(hù)理專業(yè)小組組長組織對其進(jìn)行評價(jià)，提出審核 意見，提交醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會審核批準(zhǔn)。批準(zhǔn)后 ,護(hù)理部 發(fā)放相應(yīng)專項(xiàng)技術(shù)操作資格證書。 護(hù)理部對護(hù)理專項(xiàng)技術(shù)操作者實(shí)行動態(tài)管 理，對再考核不合格者或發(fā)生與本技術(shù)操作相關(guān)的醫(yī)療事故者，則取消 相應(yīng)專項(xiàng)技術(shù)操作資格。 14 文件編號 JSKHLLC11 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體制和申報(bào)、準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。 二、開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)。 三、開展近期在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目，在院內(nèi)尚未開展過的項(xiàng)目和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 四、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批 后必須按計(jì)劃實(shí)施，應(yīng)包含確保病人安全的內(nèi)容。凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。 五、臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守病人知情同意原則并有記錄。 六、護(hù)理部應(yīng)定期對護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查、考核與評價(jià)，在正式被批準(zhǔn)臨床應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。 15 文件編號 JSKHLZD12 版本 /修改 修改內(nèi)容 制定 審核 批準(zhǔn) 生效日期 1/0 新制定 張?zhí)m達(dá) 鄭敏 李奉珍 臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度 一、對護(hù)理人員進(jìn)行臨床