【正文】 療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。護理人員報告病情 時應(yīng)立即前往視診，如有事離開時，必須向值班護士說明去向。 四、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。 二、值班醫(yī)師在下班前按時到科室，接受各級醫(yī)師交接的醫(yī)療工作，交接班 時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況并做好床前交接。 五、早 會 (晨會 )必須發(fā)揚民主、暢所欲言、各抒己見、氣氛活躍、生動活潑，為搞好科室、服務(wù)病人獻計獻策。 三、通過早會 (晨會 )由科主任、護士長傳達院辦及院周會會議精神、各項決定和措施辦法。具體要求如下： 一、科 室全體醫(yī)護人員、實習(xí)、進修生都必須參加：時間 15 分鐘左右。 1 早 會 (晨 會 ) 工 作 制 度 23 早會 (晨會 )是醫(yī)院工作中一項重大的醫(yī)療工作制度。 五、本院職工的疾病證明、病假證明由本院保健科醫(yī)師或相關(guān)專科的科主任開具。 三、住院醫(yī)師可開一周以內(nèi)的病假證明，超過一周的必須由上級醫(yī)師或主任簽名；對已確診的癌癥、骨折、中風(fēng)等特殊疾 病及結(jié)核、肝炎等慢性傳染病患者住院醫(yī)師可開一個月以內(nèi)病假證明；產(chǎn)假、計劃生育假遵照國家規(guī)定執(zhí)行。 二、醫(yī)師實施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自、調(diào)查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 1 醫(yī) 療 證 明 文 書 開 具 制 度 醫(yī)療證明具有一定的法律效力，開具醫(yī)療證明是醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活 動中的權(quán)利，必須嚴肅、認真對待，不可偽造、亂開。 六、一般情況下醫(yī)師無醫(yī)囑，護士不得給病員做對癥處理。 22 四、手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。除搶救或術(shù)中外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，并經(jīng)查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。 二、醫(yī)師寫好醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)院保衛(wèi)部門負責(zé)監(jiān)督，并定期檢查。處方應(yīng)當留存二年備杳。處方保存三年備查。 三、麻醉藥品只限用于醫(yī)療、教學(xué)和科研所用的麻醉藥品，統(tǒng)一由院藥劑科購買后發(fā)放。做到專柜加鎖、專 人保管。 1 劇 毒、麻 醉、精 神 藥 品 管 理 制 度 一、嚴格按照《中華人民共和國藥品管理法》的規(guī)定，加強對劇毒，麻醉、精神藥品的管理。先由經(jīng)治醫(yī)師書寫字跡清晰規(guī)范的會診單，并由科主任或聯(lián)系人簽名后交由醫(yī)教傳真至外院專家單位（聯(lián)系人應(yīng)事先與專家聯(lián)系妥當）?；颊卟∏槲Ｖ?、疑難病例或情況特殊的，會診醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任匯報，以便及時合理診治 三、院外請會診程序： 邀請會診醫(yī)院應(yīng)將會診單電傳醫(yī)務(wù)科 (057765809004)，再由醫(yī)務(wù)科通知對方指定的醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)專家前往會診，會診費按職稱收取。 （三）、會診醫(yī)師資質(zhì) 除特殊情況外，被邀會診醫(yī)師原則上具有中級職稱以上醫(yī)師，急會診由值班醫(yī)師會診。 （二）、會診時限 普通會診在班內(nèi)完成。 二、婦幼保健院會診程序： （一）、婦幼院把會診單電傳醫(yī)教科 (057765809275)，醫(yī)教科通知對方指定的專家或相關(guān)專業(yè)專家前往會診。 （四）、會診醫(yī)師職責(zé) 及時書寫會診意見并簽名及注明時間。 氣管插管：迅即到達。 20 （二）、會診時限 普通會診在班內(nèi)完成。進修和實習(xí)醫(yī)師書寫的會診單必須有上級醫(yī)師簽名，指定副主任以上醫(yī)師會診的必須要有相應(yīng)級別醫(yī)師簽名。 附件：會診管理的相關(guān)規(guī)定 一、院內(nèi)會診： （一）、普通會診要填寫好會診單，由相關(guān)人員直接送達被邀醫(yī)師本人或被邀科室護理站，作好記錄后，由護理站轉(zhuǎn)交會診醫(yī)師。 九、會診后，對取得較為一致的診治意見，應(yīng)予重視和執(zhí)行，并將會診后的情況及時反饋醫(yī)教科。會診時，相關(guān)人員要詳細檢查、客觀分析，充分發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。會診由申請科主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。 六、院內(nèi)大會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并確定會診時間通知有關(guān)人員參加，一般由申請科主任主持，醫(yī)教科有人參加。 四、急診會診：被邀請的人員必須隨請隨到。 二、疑難病例應(yīng)及時申請會診。如不向科室及有關(guān)部門報告而耽誤工作者，應(yīng)追究責(zé)任并承擔由此引起的醫(yī)療糾紛責(zé)任。 三、主治醫(yī)師（醫(yī)師、醫(yī)士）外出學(xué)習(xí)、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告，填報簽署意見后再到有關(guān)部門辦理手續(xù)。 二、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規(guī)定外，還須向門診部請假。由此所造成的醫(yī)療糾紛和經(jīng)濟損失由該醫(yī)師自行負責(zé)。 五、調(diào)離本院或醫(yī)師退休不再留用者不再保留處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科書面通知信息科、藥劑科注銷。 四、有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的進修醫(yī)生、借用醫(yī)師可 有一般藥物處方權(quán)，辦理相關(guān)手續(xù)后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查批準可給予臨時處方權(quán)。 二、醫(yī)枝科室的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方權(quán)，由醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長根據(jù)其所從事專業(yè)需要，確定相關(guān)專業(yè)藥品的處方權(quán)。經(jīng)麻醉藥使用考核合格的注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師，才能獲得麻醉藥處方權(quán)。 九、毒、麻、精神藥品處方，遵照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 七、給住院病人開處方，只限于主管病人的經(jīng)治醫(yī)師，科主任或當天值班醫(yī)師，他人不得隨意為該病人開處方，更不得跨科室開藥。醫(yī)師不得為本人及其家屬開處方。藥品用量單位以克 (g)、毫克(mg)、毫升 (m1)、國際單位 (u)計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。如醫(yī)療需要，必須超劑量時，醫(yī)師須在劑量旁加簽名后方可調(diào)配，未有規(guī)定之藥品可采用通用名。急診處方應(yīng)在左上角蓋“急”字圖章。如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處蓋章、簽字。 處 方 制 度 一、處方內(nèi)容應(yīng)包括以下幾項：醫(yī)院全稱、門診或住院號、處方編號、年、月、日科別，病員姓名，性別，年齡，藥名，劑型，規(guī)格及數(shù)量，用藥方法，醫(yī)師簽字，配方人簽字，檢查發(fā)藥人簽字、藥價。 行政查房 ①由行政副院長率領(lǐng)，院辦公室、總務(wù)科、保衛(wèi)科、基建科、膳食科、財務(wù)科等有關(guān)部門負責(zé)人參加； ②主要是檢查病房的行政管理、醫(yī)療 秩序、安全保衛(wèi)和防火防盜、清潔衛(wèi)生和環(huán)境 衛(wèi)生、病人飲食、后勤保障服務(wù)、醫(yī)療費用、物資管理和供應(yīng)、病人對醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的意 見和建議、病人滿意度等。 六、院長查房 （一） .查房目的 院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)院職能部門負責(zé)人應(yīng)有計劃有目的地定期參加各科的查房，同時專門組織院長查房的形式，檢查了解病人治療情況和 各方面存在的問題，進行現(xiàn)場及時研究解決 。 四、危重病人查房 對病房內(nèi)的危重病人發(fā)現(xiàn)問題要及時組織主治醫(yī)師或科主任、主任醫(yī)師查房作出有效處理。 二、午后查房 主要由住院醫(yī)師對自己所分管的病人進行一次重點巡視，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化，重點是觀察危重病人、新入院病人、手術(shù)后病人或明日將施行手術(shù)的病人，在此 基礎(chǔ)上做好向夜班醫(yī)師的交班準備。其主要特點是主診醫(yī)師每日至少查房 1 次，住院醫(yī)師只有執(zhí)行醫(yī)囑的責(zé)任，沒有作出治療意見的權(quán)力，科主任（主任醫(yī)師）要對全科全面負責(zé)，除每周查房 1～ 2 次外，凡經(jīng)治醫(yī)師有重大問題請示時必須隨叫隨到，使病人的醫(yī)療始終處于 “ 主診醫(yī)師 —— 科主任（ 主任醫(yī)師） ” 負責(zé)之下。 主治醫(yī)師查房 ①要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果 不好的病人進行重點檢查與討論； ②聽取醫(yī)師和護士的反映； 15 ③傾聽病人的陳述； ④檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄； ⑤了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見； ⑥檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果； ⑦決定出院、轉(zhuǎn)院問題； 住院醫(yī)師查房 ①要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的 病人，同時巡視一般病人 ； ②檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見； ③檢查當天醫(yī)囑的執(zhí)行情況； ④給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑； ⑤檢查病人飲食情況； ⑥主動征求病人對治療、護理、生活等方面的意見。凡科主任（主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加?？煞譃閮深悾? 科主任（主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級查房制，它是與病房管理的三級醫(yī)師負責(zé)制相適應(yīng)的； 科主任（主任醫(yī)師）、主診醫(yī)師二級查房制，它是與病房管理的主診醫(yī)師負責(zé)制相對應(yīng)的。 八、查房過程中要注意保護性醫(yī)療制度，避免損害病人的行為和言語。 六、要將查房情況和上級醫(yī)師意見及時記錄在病歷上。 14 四、查房中要發(fā)揚學(xué)術(shù)民主，要重視下級醫(yī)護人員的意見，但又要集中統(tǒng)一按上級醫(yī)師意見執(zhí)行。 二、要作查房前的充分準備。 四、死亡病例討論 （一） .凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時討論（原則應(yīng)在 72 小時以內(nèi)）； （二） .尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報告后再正式討論； （三） .死亡病例討論應(yīng)由科主任或具有具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時要報請院醫(yī)務(wù)科派員參加； （四） .由原分管該病例的住院醫(yī)師整理討論意見摘要，并記入病歷； （五） .每個病房要專設(shè)死亡病例討 論記錄簿，以備上報查閱。 三、 出院病例討論 （一） .出院病例討論一般由病區(qū)診療小組負責(zé)人主持，也可由科主任主持，每月 1～ 2 次； （二） .經(jīng)管住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師參加； （三） .對已出院病例依次進行回顧性審查，審查內(nèi)容為： 查看病歷記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏； 確定出院診斷和治療結(jié)果是否恰當； 查病歷頁次排列是否規(guī)范； 查看病人在診療過程中是否存在問題； 有哪些經(jīng)驗 和教訓(xùn)可以吸取。 （四） .討論記錄摘要由住院醫(yī)師負責(zé)記入病歷。 病 例 討 論 制 度 根據(jù)臨床醫(yī)療和教學(xué)安排需要，病例討論可分為：疑難危重病例討論、術(shù)前病例討論、出院病例討論、死亡病例討論、臨床病理討 論等。 (五 )、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理 意見并簽字。 (三 )、每次診療，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均須記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。 二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外，診斷、 12 手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。 (3)病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負責(zé)，病案室只提供所需病歷。 不合格的控制 (1)未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。 (3)質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問 和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。 (1)病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。 (5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可提供復(fù)制材料。 (4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 (3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單； 10 份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準， 10 份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過 30 份，每份交押金 20元后，方可借出，兩周 內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。 (7)凡丟失 1 份病案者，當事人賠償人民幣 1000 元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。 (5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后 3 天內(nèi)到病案室填寫。 (3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。 (2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責(zé)查收簽字妥為保管。 (2)認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。 (4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫(yī)療糾紛（經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料）。 (2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準。每月 5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。及時為科室提供病案檢索服務(wù)； (7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。住院病案原則上要永久保存。 (3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。 (2)住院病案不外借。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。 （二）、對傳染病報告卡每填報一例獎 2 元，肺結(jié)核及轉(zhuǎn)診單共三張?zhí)顖笠焕? 10 獎 5 元，填報不完整不合格罰