【正文】 、換藥一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）實地查看消毒隔離30分（1）手術間每日濕式清掃并開啟新風系統(tǒng)消毒。（3）正確使用無菌持物鉗，干鑷每4小時更換一次，注明開啟時間,手術室無過期包。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關部門發(fā)布的與院感相關的文件、資料（4)定期進行院感管理質量分析，每月有持續(xù)質量改進措施，有記錄。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，感染監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責；醫(yī)院感染病例24小時內填卡報院感辦，暴發(fā)病例及時報告，（2）消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標： 空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記在冊（3）指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 8 %、無菌手術切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結，每年一總結（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實地查看一項不合要求扣2分整改措施：醫(yī)院感染管理質量考核自查評分標準（04） 檢查者： 檢查日期： 總分：項目檢 查 標 準考 核 細 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄（3）治療室、治療車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標識清楚，（6）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物品（8）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡（9）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內使用；無菌液體開啟24小時內使用，注明開啟時間。參加院感知識培訓人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測報告整潔、齊全（6）各種運行資料按時完成，及時上報相關資料查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，未建文檔本扣2分，文件、報告等資料不全扣3分，缺1項扣1分；培訓少1人次扣1分，無菌技術20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。實地查看，查看記錄一項不合要求扣3分標準防護10分（3） 工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品（4） 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法（3）規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒（4）工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處理（5）發(fā)生職業(yè)暴露48小時內填表上報，HIV感染2小時內上報每項不合格樓1分抗菌藥物使用10分（1）執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合用藥和預防用藥的指征，使用率住院部控制在60%以下、門診20%以下（2）嚴格執(zhí)行圍手術期用藥：－2小時用藥、手術時間超過3小時或術中出血大于1500ml追加一劑，1類切口術后24小時停藥，特殊情況一般不超過48小時。（5）100ml酒精、60ml愛爾碘等消毒劑注明開啟時間，瓶蓋嚴密，開瓶后使用時間不超過一周，500ml消毒液及手消液開瓶后使用時間不超過一個月（6）進入手術間、治療室必須穿工作服、戴口帽，操作前洗手，私人物品不得帶入手術間、治療室；進行無菌操作時衣帽整齊、戴口罩，洗手與戴無菌手套，不得跨越無菌區(qū)（7）一次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一采購，科室不得自行購入（8）操作前后必須洗手，如：洗手－查房、換藥一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）實地查看消毒隔離30分（1）手術間每日濕式清掃并開啟新風系統(tǒng)消毒。（3）正確使用無菌持物鉗，干鑷每4小時更換一次，注明開啟時間,手術室無過期包。（3）建立完善的科室院感管理文檔：妥善保管醫(yī)院相關部門發(fā)布的與院感相關的文件、資料（4)定期進行院感管理質量分析，每月有持續(xù)質量改進措施，有記錄。（3）感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥，送檢率大于30%（4）發(fā)熱原因不明、無可疑細菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物查看病例，感染監(jiān)測10分（1）感染病例監(jiān)測：建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責；醫(yī)院感染病例24小時內填卡報院感辦，暴發(fā)病例及時報告，（2）消毒滅菌監(jiān)測：各項檢測達標： 空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務人員手檢測、使用中消毒劑檢測，保管好原始記錄并登記在冊（3）指標完成情況：醫(yī)院感染發(fā)病率≤ 8 %、無菌手術切口感染率≤%、醫(yī)院感染漏報率≤20%、消毒滅菌合格率100%每項不合格扣1分醫(yī)療廢物10分（1）分類收集，標識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用（2）傳染性廢物雙層垃圾袋，并注明“傳染性”字樣（3）包裝、稱重、封口、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范（4）登記本登記及時準確、規(guī)范，每月一小結，每年一總結（5）各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒；生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物查看記錄，實地查看一項不合要求扣2分整改措施：醫(yī)院感染管理質量考核自查評分標準（02）項目檢 查 標 準考 核 細 則得分扣分原因組織管理10分（1）醫(yī)院感染管理小組職責明確，并認真履行。治療室、換藥室等每日濕式清掃，并用紫外線消毒，記錄規(guī)范；（2）各消毒液濃度符合要求，定期監(jiān)測有記錄（3）治療室、治療車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手（4）氧氣濕化瓶、吸氧管、霧化器、螺紋管等必須一人一用一消毒，連續(xù)使用呼吸機時，濕化液必須使用無菌蒸餾水并每日更換，其螺紋管、濕化槽等每日更換、消毒（5）呼吸機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后處理規(guī)范、干燥潔凈保存，有效期7天，標識清楚，（6）可重復使用的器械及物品用后由消毒供應中心統(tǒng)一進行清洗滅菌，科室使用后必須進行初步去污與保濕（7）急救車內藥品、物品及器械放置有序，處于完好備用狀態(tài)，交接有記錄，冰箱清潔無污，無過期污染物品，不得存放個人物品（8）晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無污跡（9）按要求進行床單元終末消毒；不在病房走廊清點污染被服（10）拖布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔（11）收治具有傳染性疾病病人時，隔離標識清楚，分別在病床床位和病歷牌上懸掛與粘貼。（4）藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，已開啟的無菌輸注藥液在2小時內使用；無菌液體開啟24小時內使用，注明開啟時間。參加院感知識培訓人數(shù)＞2/3.（5）消毒效果檢測報告整潔、齊全（6）各種運行資料按時完成，及時上報相關資料查看資料組織、制度、職責不健全每項扣1分，未建文檔本扣2分，文件、報告等資料不全扣3分，缺1項扣1分；培訓少1人次扣1分，無菌技術20分（1）治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；治療車、換藥車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期（2）無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內使用，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配。（2）科室醫(yī)院感染管理制度健全并不斷完善。 跟蹤期間特別是最初的0—12周內，不應獻血和母乳喂養(yǎng)，性生活時戴避孕套。 可疑暴露于HBV感染的血液、體液時，24小時內注射抗乙肝病毒高價抗體。 被血液、體液污染的針頭刺傷后，應當立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈。三、意外暴露后的處理皮膚意外接觸到血液、體液，應立即用肥皂和清水沖洗。 醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。各科室應根據(jù)科室特點準備足夠的防護用品，如：手套、口罩帽子、護目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應將防護用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預防感染傳播最有效最經(jīng)濟的措施。應記錄及報告血液、體液暴露的情況。正確處理醫(yī)療廢物。小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應將針頭置于固定的容器內。在處理血液、體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質時或預計上述物質會發(fā)生飛濺時需要正確使用個人防護設備，包括手套、口罩帽子、面罩、護目鏡、隔離衣、滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。 將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播；強調雙向防護，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務人員，又要防止疾病從醫(yī)務人員傳給病人；根據(jù)疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機。一次性注射器針筒、一次性輸液器管路等一次性注射器、輸液器針頭，如：縫合針、刀片、玻璃試管、安瓿，與藥劑科聯(lián)系，由專業(yè)部門回收處理；黃色包裝袋黃　色利器包裝盒 過期、淘汰、變質、或被污染的廢棄的藥品。 院感管理科每月定期與不定期相結合的方式進行專項檢查，對檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責令科室立即整改，并進行整改后的督查。 醫(yī)務人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴格遵守醫(yī)療廢物工作流程和相關規(guī)定，做好自我防護，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生。 醫(yī)療廢物的院內運送、存貯應專人管理，各科室每天由專人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運送至醫(yī)療廢物暫存點，做到交接清楚、責任明確，認真做好登記與雙簽字，登記資料至少保存3年。當盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達到3/4滿時應使用有效地封口方式，使容器封口嚴密；禁止將放入包裝物或容器內的醫(yī)療廢物取出。 組織全院職工對醫(yī)療廢物相關知識的學習、使之能熟練掌握醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護等知識。（2）10例院感暴發(fā)；特殊病原體的醫(yī)院感染；新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或嚴重后果的醫(yī)院感染：2小時內報告。檢驗科：承擔微生物及相關監(jiān)測，及時通報結果。采購部：設備、消毒器械、一次性無菌物品、防護用品等確保及時到位。正常診療程序；注意及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例于24小時內報告醫(yī)院感染控制科、 臨床科室：出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā) 立即報告立即報告（電話、填表）院感辦：制定控制措施；指導臨床隔離、消毒、防護。如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應按照醫(yī)院感染管理處罰制度的有關規(guī)定進行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報、遲報或不報的應追究相關人員及科室負責人的責任。 發(fā)生以下情形時，應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范》的要求，在2小時內向市衛(wèi)生局及市疾控中心報告。⑴5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間內有3例以上同種同源的感染病例，或3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會及分管院長報告，并到科室進行調查核實，確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應立即啟動《北京方舟皮膚病醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置管理規(guī)范》的規(guī)定進行報告和處理。 臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例除按要求上報外還應采取有效控制措施，減少醫(yī)院感染的擴散，院感科應給予指導并進行效果評價；確診為傳染病病例的，按《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》的有關規(guī)定進行報告和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（VRE)等多重耐藥菌病人時應立即報告院感科和病人所在科室，院感科應做好登記并指導科室采取消毒隔離措施。 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或疑似醫(yī)院感染病例時，經(jīng)治醫(yī)生應報