【正文】 次并記錄。 進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時 1 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 一次性物品不得重復(fù)使用。 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開 啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開 24 小時內(nèi)使用， 注明開啟時間。 有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。 包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范 登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交 各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。 醫(yī) 療 廢 物 分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。 1拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。不在病房 \走廊清點污被服 ,不得混用被褥。 晨 /晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。 霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。 氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每 周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。 治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。 消 毒 隔 離 治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用 95%酒精至少擦試一次并記錄。 進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 一次性物品不得重復(fù) 使用。 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開 啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開 24 小時內(nèi)使用， 注明開啟時間。 有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。 包裝、稱重、封口、標(biāo)識貼、交接、存放、運送等環(huán)節(jié)規(guī)范 登記本記錄規(guī)范，無漏項代簽字等，按時上交 各垃圾桶加蓋、清潔，每天消毒。 醫(yī) 療 廢 物 分類放置，標(biāo)識清楚，垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用。 1拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。不在病房 \走廊清點污被服 ,不得混用被褥。 晨 /晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。 22 霧化器、螺紋管、一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水 槽及霧化罐干燥放置。 氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。 治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。 消 毒 隔 離 治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機定期清潔，每周用 95%酒精至少擦試一次并記錄。 進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生 一次性物品不得重復(fù)使用。 酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時限內(nèi)使用，注明開 啟時間，瓶蓋嚴(yán)密。 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開 24 小時內(nèi)使用， 注明開啟時間。 有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備），能滿足正常需要。 跟蹤期間特別是最初的 0— 12 周內(nèi)，不應(yīng)獻(xiàn)血和母乳喂養(yǎng)，性生活時戴避孕套。 可疑暴露于 HBV 感染的血液、體液時， 24 小時內(nèi)注射抗乙肝病毒高價抗體。 被血液、體液污染的針頭刺傷后， 應(yīng)當(dāng)立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓； 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如： 75%乙醇或者 %碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。 16 三、意外暴露后的處理 皮膚意外接觸到血液、體液，應(yīng)立即用肥 皂和清水沖洗。 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 各科室應(yīng)根據(jù)科室特點準(zhǔn)備足夠的防護(hù)用品，如：手套、口罩帽子、護(hù)目鏡、面罩、防滲透圍裙、防水鞋、防水隔離衣、鞋套等；離開工作場所時應(yīng)將防護(hù)用物脫去，放置在指定位置并洗手或手消毒。 認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手：是預(yù)防感染傳播最有效最經(jīng)濟(jì)的措施。 應(yīng)記錄及報告血液、體液暴露的情 況。 正確處理醫(yī)療廢物。 小心處理銳器，針頭使用后切勿套上針帽，應(yīng)將針頭置于固定的容器內(nèi)。 在處理血液、 體液、分泌物、排泄物或其它有潛在傳染性物質(zhì)時或預(yù)計上訴物質(zhì)會發(fā)生飛濺時需要正確使用個人防護(hù)設(shè)備，包括手套、口罩帽子、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、滲透圍裙、防水鞋、鞋套等。 將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需進(jìn)行隔離，既要防止血源性疾病的傳播，又要防止非血源性疾病的傳播；強調(diào)雙向防護(hù)，既要防止疾病從患者傳給醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病人；根據(jù)疾病的傳播途徑采取有效的隔離措施，其重點是洗手和洗手的時機。 過期、淘 汰、變質(zhì)、或被污染的廢棄的藥品。 院感管理科每月定期與不定期相結(jié)合的方式進(jìn)行專項檢查，對檢中發(fā)現(xiàn)的問題，責(zé)令科室立即整改，并進(jìn)行整改后的督查。 醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療廢物處理人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療廢物工作流程和相關(guān)規(guī)定，做好自我防護(hù)，防止職業(yè)暴露，并防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生。 醫(yī)療廢物的院內(nèi)運送、存貯應(yīng)專人管理，各科室每天由專人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運送至醫(yī)療廢物暫存點，做到交接清楚、責(zé)任明確，認(rèn)真做好登記與雙簽 字， 登記資料至少保存 3 年。當(dāng) 盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達(dá)到 3/4滿時應(yīng)使用有效地封口方式，使容器封口嚴(yán)密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物取出 。 組織全院職工對醫(yī)療廢物相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、使之能熟練掌握醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護(hù)等知識。 如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應(yīng)按照醫(yī)院感染管理 9 處罰制度的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報、遲報或不報的應(yīng)追究相關(guān)人員及科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任。 發(fā)生以下情形時， 應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在 2小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。 ⑴ 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。 臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間內(nèi)有 3例 以上同種同源的感染病例，或 3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者 3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會及分管院長報告，并到科室進(jìn)行調(diào)查核實，確定為 醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)立即啟動《道真縣中醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置管理規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。 臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感 染病例除按要求上報外還應(yīng)采取有效控制措施， 減少醫(yī)院感染的擴散，院感科應(yīng)給予指導(dǎo)并進(jìn)行效果評價； 確診為傳染病病例 的 ，按《中華人民共和國傳染病防治法》 和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》 的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告 和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（ VRE)等多重耐藥菌病人 8 時應(yīng)立即報告院感科和病人所在科室，院感科應(yīng)做好登記并指導(dǎo)科室采取消毒隔離措施 。 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時進(jìn)行病原微生物檢測， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或 疑似醫(yī)院感染病例 時 ， 經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)報告科主任并于 24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染管理科， 醫(yī)院感染管理科接到報告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實。 7 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置規(guī)范》，結(jié)合我院實際制定本制度。 掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器傷 與血液污染 。 認(rèn)真掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) ， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于 24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管 理 科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查 ，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應(yīng)按 《傳染病防治法》的規(guī)定報告 。 （四） 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) ： 嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程。 監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉(zhuǎn)運情況，完善各種登記記錄。 在日常護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應(yīng)及時通報主管醫(yī)師，并 協(xié)助和督促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標(biāo)本， 降低漏報率，預(yù)防和控制感染。 監(jiān)督檢查本科室 醫(yī)生 合理使用抗感染藥物 ，提高標(biāo)本送檢率。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的 暴發(fā) 和 流行 。 熟練掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向 主 管醫(yī)師就預(yù)防控制醫(yī)院感染提出建議。 5 （二）醫(yī)院感染管理 監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) ： 在科主任、護(hù)士長的帶領(lǐng)下，組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控 知識、接受本科室人員的技術(shù)咨詢。 督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行各項無菌技術(shù)操作規(guī)程 、 消毒隔離制度 、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護(hù) 。 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例 的 報告及抗感染藥物使用 ，做到合理使用抗感染藥物，提高標(biāo)本送檢率 。 對監(jiān)測的各項指標(biāo)或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關(guān)規(guī)定及時上報醫(yī)院感染管理科。 普通科室的監(jiān)測按季度填寫，監(jiān)測類別指治療室、換藥室、診療室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等 （第 5 、 6 項，除本科室配制的消毒液外，其余均有縣疾控中心執(zhí)行，監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋到科室） 2 目 錄 醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程 院感質(zhì)控小組成員名單及職責(zé) 醫(yī)院感染病例的報告及處理流程 醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告及處理流程 醫(yī)療廢物的管理及處置流程 職業(yè)暴露的管理及處置流程 醫(yī)院感染管理工作計劃 院感質(zhì)控自查記錄（每月） 院感管理 會議記錄（每季度） 院感培訓(xùn)記錄（至少每季度） 1醫(yī)務(wù)人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表 1醫(yī)院感染病例登記表 13抗生素使用登記表 1 微生物監(jiān)測記錄 1 紫外線燈管監(jiān)測登記表 1 職業(yè)暴露登記表 1 季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況統(tǒng)計表 1 醫(yī)院感染管理年度總結(jié) 3 醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理流程 醫(yī)院感 染管理委員會 決策、組織、協(xié)調(diào) 醫(yī)院感染管理科 計劃 — 監(jiān)督 — 監(jiān)測 — 培訓(xùn) — 指導(dǎo) — 檢查 抗生素的管理 重 點 科 室 醫(yī) 院 感 染 管 理 制 度 的 建 設(shè) 醫(yī)院感染知識培訓(xùn) 消 毒 藥 械 （劑） 及 一 次 性 醫(yī) 療 用 品 管 理 醫(yī)療廢物管理 醫(yī) 務(wù) 人 員 職 業(yè) 暴 露 防 護(hù) 院感病例監(jiān)測 感染控制小組 監(jiān)督、自查 復(fù)查、總結(jié)、評估 持續(xù)改進(jìn) — 降低醫(yī)院感染率 4 科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責(zé) 組 長： 冉林敏 副 組 長： 張玲 監(jiān)控醫(yī)生： 陳 東 監(jiān)控護(hù)士： （一）醫(yī)院感染管理小組職責(zé)： 臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄說明：重點科室監(jiān)測環(huán)境指手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等；監(jiān)測類別指空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結(jié)果為監(jiān)測的菌落數(shù)；評價填監(jiān)測結(jié)果合格、不合格。 科室組織的考試要有試卷和成績登記。 對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應(yīng)有 整