【正文】 求和自身醫(yī)療工作的實踐，建立切實可信的質(zhì)量管理方案。臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理小組、病案管理小組、藥事管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限分明，定期開展會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。醫(yī)院要建全包括院級、科二級質(zhì)量管理體系,配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。二線值班醫(yī)師接到請求電話時應(yīng)立即前往，10分鐘內(nèi)到位。 一線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往處理。遇有需主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，同時作好急、危、重患者病情觀察及處理，并作相應(yīng)的記錄。 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。交班醫(yī)師在交班前應(yīng)完成本班的診斷、治療、記錄等工作，若未完成，交班時應(yīng)說清楚事由，并征得接班人同意，方能離崗。病區(qū)均實行２４小時值班制。 1病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級考核的必備項目。 1進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對各系統(tǒng)器官的陽性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。 1因搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本?？茖２〉娜績?nèi)容。 化驗報告單應(yīng)按報告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報告應(yīng)分門別類另紙粘貼。 凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁藥物過敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過敏藥物的名稱。（3）． 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。（2）． 若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。 （1）． 診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。 診斷名稱應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q（如支擴(kuò)、高心等）。對病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加引號。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號、科別、床號和用紙頁數(shù)均需填寫齊全。（5）、病案首頁和各種表格記錄的欄目，必須逐項認(rèn)真填寫，不得遺漏。（4）、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點正確。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫，必要時注明時刻。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。藥名使用中文書寫，確無譯名時方可使用拉丁文或英文書寫。（2）、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（部分可用外文縮寫）。病歷書寫的基本要求如下：（1）、住院病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫、修改的除外）。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對科室死亡病例討論情況進(jìn)行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)行考評，促使死亡病例討論質(zhì)量提高。討論的程序：主管醫(yī)師匯報死亡病歷，對該死亡病例的初步分析意見；科室其他醫(yī)師發(fā)表分析意見；科室主任發(fā)表死亡分析意見；對各自發(fā)表的死亡分析意見進(jìn)行討論，并形成較為一致的死亡原因意見；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確死亡原因。討論前主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好死亡病例資料準(zhǔn)備工作，凡全院性的死亡討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。如遇特殊病例（尤其有醫(yī)療糾紛）進(jìn)行死亡病例討論，應(yīng)報請醫(yī)務(wù)科人員參加。由科主任主持全科討論，全科醫(yī)師、護(hù)士長等有關(guān)人員參加，科主任可以根據(jù)病例具體情況決定是否邀請其他科室人員參加。死亡病例討論一般在死亡后七日內(nèi)進(jìn)行，特殊死亡病例、可能或已經(jīng)引起醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)當(dāng)在三天內(nèi)及時進(jìn)行討論。醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對科室術(shù)前病例討論情況進(jìn)行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)行考評，促使術(shù)前病例討論質(zhì)量提高。討論的程序：主管醫(yī)師匯報病歷，對該病例手術(shù)治療的初步意見；科室其他醫(yī)師發(fā)表分析意見；科室主任發(fā)表分析意見；對各自發(fā)表的手術(shù)治療意見進(jìn)行討論，并形成較為一致的手術(shù)治療意見；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確手術(shù)治療方案及相關(guān)處理意見。凡全院性的術(shù)前討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。由科主任主持全科討論，全科醫(yī)師、護(hù)士長、麻醉科、手術(shù)室護(hù)士等有關(guān)人員參加，科主任可以根據(jù)死亡病例的具體情況決定是否邀請其他科室參加，凡被邀請參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括：盡可能明確術(shù)前診斷，掌握手術(shù)適應(yīng)癥、完成術(shù)前準(zhǔn)備、確定術(shù)式、麻醉選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況及應(yīng)對措施，明確術(shù)后需重點觀察或監(jiān)護(hù)事項、護(hù)理要求等。未列入手術(shù)名錄的手術(shù)名稱及級別，由科主任報醫(yī)院職能部門審批確定。手術(shù)記錄由手術(shù)者負(fù)責(zé)術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫，詳細(xì)記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量等，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時內(nèi)完成書寫，除記手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、標(biāo)本去向等內(nèi)容。如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向家屬交代并簽字同意后方可進(jìn)行。醫(yī)院實行手術(shù)分級管理范圍要與醫(yī)院的等級、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致。手術(shù)分級管理制度醫(yī)院根據(jù)本院實際情況，對各科室手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險程度等劃分為特大手術(shù)級、大手術(shù)級、中等手術(shù)級、小手術(shù)級四級，此等級分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理： （1）、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （2）、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理: （1） 、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2） 、生活部分自理的患者 對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點： （1） 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； （2） 根據(jù)患者病情，測量生命體征； （3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； （4） 根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； （5） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理： （1）、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理： （1）、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （2）、重癥監(jiān)護(hù)患者； （3）、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （4）、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （5）、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （6）、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。分級護(hù)理制度 住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理登記并下達(dá)醫(yī)囑，分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。認(rèn)真書寫危重病人搶救登記本，字跡清晰、項目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保記錄的連續(xù)性、真實性和完整性。搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實補(bǔ)寫醫(yī)囑。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。 在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。急、危、重病人搶救及報告制度凡病情危重，短期內(nèi)可能危及生命者均應(yīng)積極進(jìn)行搶救。主管醫(yī)師應(yīng)作好科室疑難病歷討論會議記錄，并在會后將討論形成一致意見或決議以疑難病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性疑難病例討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。討論的程序：主管醫(yī)師匯報病歷，對該病例提出討論的理由與目的并初步分析意見；科室其他醫(yī)師發(fā)表診治分析意見；科室主任發(fā)表診治分析意見；對各自發(fā)表的診治分析意見進(jìn)行討論，并形成較為一致的診治意見；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確疾病的診斷、提出治療方案。凡全院性的疑難病例討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員?？剖乙呻y病例討論由科主任主持全科醫(yī)師進(jìn)行討論，科主任可以根據(jù)疑難病例的具體情況決定是否邀請其他科室參加，全院疑難病例討論由醫(yī)務(wù)科組