【正文】 求和自身醫(yī)療工作的實(shí)踐，建立切實(shí)可信的質(zhì)量管理方案。臨床、醫(yī)技等科室部門(mén)主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織(例如醫(yī)療質(zhì)量管理小組、病案管理小組、藥事管理小組、醫(yī)院感染管理小組、輸血管理小組）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限分明，定期開(kāi)展會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。醫(yī)院要建全包括院級(jí)、科二級(jí)質(zhì)量管理體系,配備專(zhuān)（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。二線(xiàn)值班醫(yī)師接到請(qǐng)求電話(huà)時(shí)應(yīng)立即前往，10分鐘內(nèi)到位。 一線(xiàn)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往處理。遇有需主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，同時(shí)作好急、危、重患者病情觀察及處理，并作相應(yīng)的記錄。 對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。交班醫(yī)師在交班前應(yīng)完成本班的診斷、治療、記錄等工作，若未完成，交班時(shí)應(yīng)說(shuō)清楚事由，并征得接班人同意，方能離崗。病區(qū)均實(shí)行２４小時(shí)值班制。 1病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考核的必備項(xiàng)目。 1進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）輪轉(zhuǎn)每個(gè)專(zhuān)業(yè)應(yīng)書(shū)寫(xiě)入院記錄（既往史須系統(tǒng)回顧，體格檢查須對(duì)各系統(tǒng)器官的陽(yáng)性、陰性體征詳細(xì)描述）不少于5份。 1因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。表格式病歷必須基本符合入院記錄格式的內(nèi)容和要求，并包括本專(zhuān)科專(zhuān)病的全部?jī)?nèi)容。 化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)分門(mén)別類(lèi)另紙粘貼。 凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過(guò)敏欄內(nèi)用紅色鋼筆或水筆注明過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。（3）． 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫(xiě)明年、月、日。（2）． 若初步診斷與入院診斷一致，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名和日期。 （1）． 診斷名稱(chēng)使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。 診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。不得寫(xiě)化學(xué)分子式（如NaCL），不得寫(xiě)不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱(chēng)（如支擴(kuò)、高心等）。對(duì)病員提及的既往疾病名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)。修改內(nèi)容和簽名必須用紅色鋼筆或水筆。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。 實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)經(jīng)過(guò)我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫(xiě)齊全。（5）、病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，不得遺漏。（4）、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。統(tǒng)一使用公歷，按“年、月、日”順序填寫(xiě)，必要時(shí)注明時(shí)刻。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)。藥名使用中文書(shū)寫(xiě)，確無(wú)譯名時(shí)方可使用拉丁文或英文書(shū)寫(xiě)。（2）、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（部分可用外文縮寫(xiě)）。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求如下：（1）、住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持同一顏色，需要復(fù)寫(xiě)、修改的除外）。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對(duì)科室死亡病例討論情況進(jìn)行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)行考評(píng)，促使死亡病例討論質(zhì)量提高。討論的程序：主管醫(yī)師匯報(bào)死亡病歷，對(duì)該死亡病例的初步分析意見(jiàn)；科室其他醫(yī)師發(fā)表分析意見(jiàn)；科室主任發(fā)表死亡分析意見(jiàn)；對(duì)各自發(fā)表的死亡分析意見(jiàn)進(jìn)行討論，并形成較為一致的死亡原因意見(jiàn)；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確死亡原因。討論前主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好死亡病例資料準(zhǔn)備工作，凡全院性的死亡討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。如遇特殊病例（尤其有醫(yī)療糾紛）進(jìn)行死亡病例討論，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。由科主任主持全科討論，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加，科主任可以根據(jù)病例具體情況決定是否邀請(qǐng)其他科室人員參加。死亡病例討論一般在死亡后七日內(nèi)進(jìn)行，特殊死亡病例、可能或已經(jīng)引起醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)當(dāng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行討論。醫(yī)療質(zhì)量管理小組將不定期對(duì)科室術(shù)前病例討論情況進(jìn)行督查，并納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系，進(jìn)行考評(píng)，促使術(shù)前病例討論質(zhì)量提高。討論的程序：主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，對(duì)該病例手術(shù)治療的初步意見(jiàn)；科室其他醫(yī)師發(fā)表分析意見(jiàn)；科室主任發(fā)表分析意見(jiàn)；對(duì)各自發(fā)表的手術(shù)治療意見(jiàn)進(jìn)行討論，并形成較為一致的手術(shù)治療意見(jiàn)；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確手術(shù)治療方案及相關(guān)處理意見(jiàn)。凡全院性的術(shù)前討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。由科主任主持全科討論，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉科、手術(shù)室護(hù)士等有關(guān)人員參加，科主任可以根據(jù)死亡病例的具體情況決定是否邀請(qǐng)其他科室參加，凡被邀請(qǐng)參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。術(shù)前討論的內(nèi)容應(yīng)包括：盡可能明確術(shù)前診斷，掌握手術(shù)適應(yīng)癥、完成術(shù)前準(zhǔn)備、確定術(shù)式、麻醉選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況及應(yīng)對(duì)措施，明確術(shù)后需重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等。未列入手術(shù)名錄的手術(shù)名稱(chēng)及級(jí)別，由科主任報(bào)醫(yī)院職能部門(mén)審批確定。手術(shù)記錄由手術(shù)者負(fù)責(zé)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量等，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，除記手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防、標(biāo)本去向等內(nèi)容。如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向家屬交代并簽字同意后方可進(jìn)行。醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍要與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)，與匹配的技術(shù)能力相一致。手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況，對(duì)各科室手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為特大手術(shù)級(jí)、大手術(shù)級(jí)、中等手術(shù)級(jí)、小手術(shù)級(jí)四級(jí)，此等級(jí)分類(lèi)與醫(yī)師職稱(chēng)無(wú)關(guān)。具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： （1）、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； （2）、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理: （1） 、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2） 、生活部分自理的患者 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （1） 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； （5） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： （1）、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： （1）、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （2）、重癥監(jiān)護(hù)患者； （3）、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （4）、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （5）、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （6）、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。分級(jí)護(hù)理制度 住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理登記并下達(dá)醫(yī)囑，分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理?？剖抑g支持支援配合，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。認(rèn)真書(shū)寫(xiě)危重病人搶救登記本，字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過(guò)程，確保記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫(xiě)醫(yī)囑。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進(jìn)行。 在搶救過(guò)程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。急、危、重病人搶救及報(bào)告制度凡病情危重，短期內(nèi)可能危及生命者均應(yīng)積極進(jìn)行搶救。主管醫(yī)師應(yīng)作好科室疑難病歷討論會(huì)議記錄，并在會(huì)后將討論形成一致意見(jiàn)或決議以疑難病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性疑難病例討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。討論的程序：主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，對(duì)該病例提出討論的理由與目的并初步分析意見(jiàn)；科室其他醫(yī)師發(fā)表診治分析意見(jiàn)；科室主任發(fā)表診治分析意見(jiàn)；對(duì)各自發(fā)表的診治分析意見(jiàn)進(jìn)行討論，并形成較為一致的診治意見(jiàn)；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確疾病的診斷、提出治療方案。凡全院性的疑難病例討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員?？剖乙呻y病例討論由科主任主持全科醫(yī)師進(jìn)行討論，科主任可以根據(jù)疑難病例的具體情況決定是否邀請(qǐng)其他科室參加，全院疑難病例討論由醫(yī)務(wù)科組