【正文】 如討論不能形成一致診斷意見和提出明確的治療方案，本次討論會(huì)應(yīng)提出有益于診療的醫(yī)學(xué)建議。 討論前主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病例資料準(zhǔn)備工作，并主動(dòng)邀請(qǐng)參加討論的其他醫(yī)師成員對(duì)病員進(jìn)行詢問、查體、閱讀病歷和其他檢查資料。 疑難病例討論制度 疑難病例是指：?、因癥狀復(fù)雜、體征多樣或多種疾病混雜致使臨床診斷在短時(shí)間內(nèi)難以確定的病患；②、經(jīng)過一段時(shí)間正規(guī)治療效果不佳的病患；?、尚不能得到準(zhǔn)確認(rèn)知的病患；④、因患者不能敘述或敘述不清、遺忘、查體不合作、提供虛假病例等原因不能確診的病患；⑤、在本院現(xiàn)有技術(shù)條件下診斷治療較為困難的病患。 (4)針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對(duì)制度。 ⑵心電圖、腦電圖、B超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀～TCD、心向量等。 (7)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 (3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 藥房 (1)配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 (4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精等限制藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 (2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)：擺藥后查。（3）住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新住院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人；檢查化驗(yàn)報(bào)告，分析化驗(yàn)結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并寫出次日晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活方面的需要。醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、病情并提需要解決的問題，主任（副主任）或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示，住院醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真做好記錄?？浦魅?、主任（副主任）醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。主管醫(yī)師要根據(jù)會(huì)診意見調(diào)整診治方案，并將會(huì)診經(jīng)過調(diào)整的診治方案向病員說明，取得其知情同意、配合治療。為保證會(huì)診質(zhì)量，會(huì)診一般邀請(qǐng)具有較好經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師及以上人員，被邀請(qǐng)的醫(yī)師要詳細(xì)了解病情和檢查病人，主管醫(yī)師要介紹病情和請(qǐng)教問題，說明會(huì)診的目的和中心主題，雙方進(jìn)行討論交流和溝通。院外會(huì)診由申請(qǐng)科室主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，必要時(shí)可請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)參加。值班期間的緊急會(huì)診可不填寫會(huì)診邀請(qǐng)單，直接電話邀請(qǐng)會(huì)診。 凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。門診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)書寫簡(jiǎn)要的門診病歷（內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病史、身體檢查、必要的輔助檢查結(jié)果、診斷、處理），對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。首診負(fù)責(zé)制度 病員首先就診的醫(yī)院為首診醫(yī)院，掛號(hào)后就診的科室為首診科室，接診的醫(yī)務(wù)人員為首診醫(yī)師。 廉潔奉公，尊紀(jì)守法，不以醫(yī)院謀私。醫(yī)院住院部制度(醫(yī)院住院部20個(gè)上墻制度)醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范 救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除病痛。 為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。院前急救、院外出診、會(huì)診、搶救等，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或院值班人員安排相應(yīng)（科室）醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)且首先與病員接觸者亦屬首診醫(yī)師。 復(fù)合傷或涉及多科室的急、危、重病人，在未明確由哪科主管之前，必須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，嚴(yán)禁相互推諉，不得擅自離去，并及時(shí)將處理情況記入病歷。會(huì)診制度 會(huì)診是指醫(yī)師在遇到急危重癥、診斷不明、治療困難、以及其它不能自行決斷處理的情況下向本科內(nèi)、科外、院外的其他高年資醫(yī)師或?qū)I(yè)醫(yī)師請(qǐng)求診治指導(dǎo)的一種醫(yī)學(xué)行為。3．全院會(huì)診相當(dāng)于全院疑難病例病案討論，參照疑難病例討論制度相關(guān)條款執(zhí)行。如遇特殊情況，可以送病人到院外會(huì)診。會(huì)診時(shí)如在診斷原則上有明顯分歧，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)師再次會(huì)診，對(duì)會(huì)診意見會(huì)診科室應(yīng)予采納。凡遇重大事故或案件或重大醫(yī)療糾紛的全院會(huì)診，必要時(shí)邀請(qǐng)上級(jí)衛(wèi)生管理部門或有關(guān)政府部門、司法部門參加。危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任（副主任）醫(yī)師臨時(shí)檢查病人。查房?jī)?nèi)容：（1）科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房要解決疑難病歷；審核新住院危重病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量、研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。 (5)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)： ①查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破損。 (2)發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 (4)檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。 功能科 ⑴放射線 ①檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 ①檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。 康復(fù)理療室 (1)各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 供應(yīng)室 (1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 門診患者就診三次不能得到確診的病員，門診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)主動(dòng)收入住院治療。凡全院性的疑難病例討論，病例提供科室應(yīng)當(dāng)將病例資料提前一天交到醫(yī)務(wù)科，打印后發(fā)給參加討論人員。主管醫(yī)師應(yīng)作好科室疑難病歷討論會(huì)議記錄，并在會(huì)后將討論形成一致意見或決議以疑難病例討論的題目記入病歷中并科主任簽字，全院性疑難病例討論，除科室應(yīng)作好記錄外，醫(yī)務(wù)科亦應(yīng)作好記錄。 在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂?？剖抑g支持支援配合，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理： （1）、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； （2）、重癥監(jiān)護(hù)患者； （3）、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； （4）、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； （5）、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； （6）、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； （7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理: （1） 、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2） 、生活部分自理的患者 對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)： （1） 每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； （2） 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征； （3） 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； （4） 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； （5） 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。手術(shù)分級(jí)管理制度醫(yī)院根據(jù)本院實(shí)際情況，對(duì)各科室手術(shù)按照其技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度等劃分為特大手術(shù)級(jí)、大手術(shù)級(jí)、中等手術(shù)級(jí)、小手術(shù)級(jí)四級(jí)，此等級(jí)分類與醫(yī)師職稱無關(guān)。如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向家屬交代并簽字同意后方可進(jìn)行。未列入手術(shù)名錄的手術(shù)名稱及級(jí)別，由科主任報(bào)醫(yī)院職能部門審批確定。由科主任主持全科討論，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、麻醉科、手術(shù)室護(hù)士等有關(guān)人員參加，科主任可以根據(jù)死亡病例的具體情況決定是否邀請(qǐng)其他科室參加，凡被邀請(qǐng)參加的科室和人員均不得以任何理由拒絕參加。討論的程序：主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，對(duì)該病例手術(shù)治療的初步意見；科室其他醫(yī)師發(fā)表分析意見；科室主任發(fā)表分析意見；對(duì)各自發(fā)表的手術(shù)治療意見進(jìn)行討論，并形成較為一致的手術(shù)治療意見；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確手術(shù)治療方案及相關(guān)處理意見。死亡病例討論一般在死亡后七日內(nèi)進(jìn)行，特殊死亡病例、可能或已經(jīng)引起醫(yī)療糾紛的病例應(yīng)當(dāng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行討論。如遇特殊病例（尤其有醫(yī)療糾紛）進(jìn)行死亡病例討論，應(yīng)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員參加。討論的程序：主管醫(yī)師匯報(bào)死亡病歷，對(duì)該死亡病例的初步分析意見；科室其他醫(yī)師發(fā)表分析意見；科室主任發(fā)表死亡分析意見；對(duì)各自發(fā)表的死亡分析意見進(jìn)行討論，并形成較為一致的死亡原因意見；科主任做總結(jié)性發(fā)言，盡可能明確死亡原因。它體現(xiàn)著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防及法律訴訟工作提供客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必須以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷。（2）、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（部分可用外文縮寫）。數(shù)字一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。（4）、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)，文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)均需填寫齊全。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。