【正文】 道真縣中 醫(yī)院 醫(yī)院感染管理手冊 科 室： 內(nèi) 一 科 年 份： 2020 年 1 填 表 說 明 本手冊內(nèi)容作為科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，必須按時如實認真記錄和填寫。 有關數(shù)據(jù)要將原始資料妥善保存，以備查驗。 本手冊按年度編制，每年一冊，已填寫的手冊由科室妥善保存?zhèn)洳椤? 如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。 對醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查（每月一次）存在的問題，應有 整改措施，并在下次科室醫(yī)院感染管理會議上做出小結，以體現(xiàn)持續(xù)改進。 科室組織的相關學習，要有講義，培訓要有針對性，具體內(nèi)容可另附頁備查。 科室組織的考試要有試卷和成績登記。 醫(yī)院感染管理會議、培訓及考試每季度至少進行一次，新上崗人員有考試記錄及試卷。 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測記錄說明：重點科室監(jiān)測環(huán)境指手術室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥監(jiān)護病房等；監(jiān)測類別指空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等；結果為監(jiān)測的菌落數(shù)；評價填監(jiān)測結果合格、不合格。如監(jiān)測結果不合格應分析原因，并重新監(jiān)測 。 普通科室的監(jiān)測按季度填寫，監(jiān)測類別指治療室、換藥室、診療室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒藥械、滅菌效果等 （第 5 、 6 項，除本科室配制的消毒液外，其余均有縣疾控中心執(zhí)行，監(jiān)測數(shù)據(jù)反饋到科室） 2 目 錄 醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理流程 院感質(zhì)控小組成員名單及職責 醫(yī)院感染病例的報告及處理流程 醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報告及處理流程 醫(yī)療廢物的管理及處置流程 職業(yè)暴露的管理及處置流程 醫(yī)院感染管理工作計劃 院感質(zhì)控自查記錄（每月） 院感管理 會議記錄（每季度） 院感培訓記錄（至少每季度） 1醫(yī)務人員（每季度）、新上崗人員院感考試成績一覽表 1醫(yī)院感染病例登記表 13抗生素使用登記表 1 微生物監(jiān)測記錄 1 紫外線燈管監(jiān)測登記表 1 職業(yè)暴露登記表 1 季度醫(yī)院感染管理監(jiān)測情況統(tǒng)計表 1 醫(yī)院感染管理年度總結 3 醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理流程 醫(yī)院感 染管理委員會 決策、組織、協(xié)調(diào) 醫(yī)院感染管理科 計劃 — 監(jiān)督 — 監(jiān)測 — 培訓 — 指導 — 檢查 抗生素的管理 重 點 科 室 醫(yī) 院 感 染 管 理 制 度 的 建 設 醫(yī)院感染知識培訓 消 毒 藥 械 （劑） 及 一 次 性 醫(yī) 療 用 品 管 理 醫(yī)療廢物管理 醫(yī) 務 人 員 職 業(yè) 暴 露 防 護 院感病例監(jiān)測 感染控制小組 監(jiān)督、自查 復查、總結、評估 持續(xù)改進 — 降低醫(yī)院感染率 4 科室醫(yī)院感染管理小組成員名單及職責 組 長： 冉林敏 副 組 長： 張玲 監(jiān)控醫(yī)生： 陳 東 監(jiān)控護士： （一）醫(yī)院感染管理小組職責： 臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科主任、護士長及兼職監(jiān)控醫(yī)師、護士組成，在科主任領導下，負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，并且根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，對醫(yī)院感染可疑病例及可能存在感染的環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，及時采取有效防治措施， 降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率 。 對監(jiān)測的各項指標或發(fā)生的院內(nèi)感染作好登記，按相關規(guī)定及時上報醫(yī)院感染管理科。 嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染控制制度，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行 趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查 ，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應按《傳染病防治法》的規(guī)定報告 。 監(jiān)督檢查本科室醫(yī)院感染病例 的 報告及抗感染藥物使用 ，做到合理使用抗感染藥物，提高標本送檢率 。 組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的學習。 督促本科室人員嚴格執(zhí)行各項無菌技術操作規(guī)程 、 消毒隔離制度 、醫(yī)療廢物管理制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護 。 做好護工、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。 5 （二）醫(yī)院感染管理 監(jiān)控醫(yī)師職責 ： 在科主任、護士長的帶領下，組織本科室人員學習醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及醫(yī)院感染監(jiān)控 知識、接受本科室人員的技術咨詢。 負責督促、協(xié)助本科室臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)和報告感染病例。 熟練掌握醫(yī)院感染診斷標準，參加本科醫(yī)院感染病例會診，向 主 管醫(yī)師就預防控制醫(yī)院感染提出建議。 及時反饋和上報有關醫(yī)院感染信息。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染暴發(fā)和流行苗頭時，立即通知科主任和醫(yī)院感染管理科，積極采取有效措施，控制醫(yī)院感染的 暴發(fā) 和 流行 。 監(jiān)督和檢查本病區(qū)醫(yī)師無菌技術操作和消毒隔離技術的應用， 認真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 監(jiān)督檢查本科室 醫(yī)生 合理使用抗感染藥物 ，提高標本送檢率。 （三）醫(yī)院感染管理 監(jiān)控護士職責 ： 在科主任護士長及院感專職人員的指導下，檢查、督促本病區(qū)醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術操作常規(guī)、手衛(wèi)生的落實，及時反饋有關信息。 在日常護理工作中，發(fā)現(xiàn)病人有感染征象，應及時通報主管醫(yī)師，并 協(xié)助和督促醫(yī)生及時報告醫(yī)院感染病例和送檢標本， 降低漏報率，預防和控制感染。 指導本科室正確、合理使用消毒劑與消毒藥械，指導護士抗菌 6 藥物的正確配制。 監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒管理情況和一次性醫(yī)療用品使用及用后處理情況、以及醫(yī)療廢物的分類收集、轉運情況，完善各種登記記錄。 負責本病區(qū)醫(yī)院感 染管理知識的宣傳，并組織科內(nèi)護理人員參加 醫(yī)院感染管理和自我防護知識 培訓。 （四） 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中的職責 ： 嚴格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術和規(guī)程。 掌握抗菌藥物臨床合理應用原則，做到合理、安全、經(jīng)濟適用。 認真掌握醫(yī)院感染診斷標準 ， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗，查找感染源、感染途徑，積極協(xié)助感染管理科控制蔓延，積極治療病人，并于 24小時內(nèi)填報醫(yī)院感染病歷報告卡送至醫(yī)院感染管 理 科；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查 ，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，應按 《傳染病防治法》的規(guī)定報告 。 積極參加醫(yī)院感染相關法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關工作規(guī)范和標準、專業(yè)技術知識的培訓。 掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防銳器傷 與血液污染 。 嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)療廢物分類收集制度，減少污染及損傷。 7 醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告制度 為防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染暴發(fā)報告與處置規(guī)范》，結合我院實際制定本制度。 各 臨床 科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī) 院感染控制提供科學依據(jù)。 醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步診斷，及時進行病原微生物檢測， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或 疑似醫(yī)院感染病例 時 ， 經(jīng)治醫(yī)生應報告科主任并于 24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染個案調(diào)查表”報告醫(yī)院感染管理科， 醫(yī)院感染管理科接到報告后，立即進行調(diào)查、核實。對明確診斷的病例應 在出院病例首頁院內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱，對不能確診的醫(yī)院感染病例須將該病員的全部資料報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定；特殊情況應及時匯報與處理。 臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感 染病例除按要求上報外還應采取有效控制措施， 減少醫(yī)院感染的擴散，院感科應給予指導并進行效果評價； 確診為傳染病病例 的 ，按《中華人民共和國傳染病防治法》 和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》 的有關規(guī)定進行報告 和控制；檢驗科發(fā)現(xiàn)攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（ VRE)等多重耐藥菌病人 8 時應立即報告院感科和病人所在科室，院感科應做好登記并指導科室采取消毒隔離措施 。 感染管理科于每月 不 定期到各臨床科室調(diào)查和收集院感病倒報告及漏報情況 ，對高危科室實施目標性監(jiān)測 。 臨床科室發(fā)現(xiàn)在短時間內(nèi)有 3例 以上同種同源的感染病例，或 3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者 3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象時，必須立即報告院感科，院感科立即向醫(yī)院感染委員會及分管院長報告，并到科室進行調(diào)查核實，確定為 醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應立即啟動《道真縣中醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案》，并按《醫(yī)院感染暴發(fā)流行報告及處置管理規(guī)范》的規(guī)定進行報告和處理。 發(fā)生以下情形時，應當于 12 小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾控中心報告。 ⑴ 5 例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。 ⑵ 3 例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。 發(fā)生以下情形時， 應當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在 2小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局及縣疾控中心報告。 ⑴ 10 例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； ⑵ 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī) 院感染； ⑶ 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。 如有漏報或遲報醫(yī)院感染病例的應按照醫(yī)院感染管理 9 處罰制度的有關規(guī)定進行處罰；發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行，有瞞報、遲報或不報的應追究相關人員及科室負責人的責任。 道真縣中醫(yī)院感染報告流程 臨床主管醫(yī)生完善病原體檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī) 院感染病例（或疑似感染病例 ） 報告科主任，同時于 24 小時內(nèi)填表上報院感科 院感科立即調(diào)査、核實，明確診斷的按醫(yī)院感染病例處理；不能確診的交與院感委員會認定或否定（如遇醫(yī)院感染暴發(fā)啟動“醫(yī)院感染暴發(fā)事件應急預案；傳染病按傳染病處理） 效果評價，反饋 采取有效控制措施 10 道真縣中 醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程 醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)：短時間內(nèi)出現(xiàn) 3 例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例 報告院感科 病例進行確診，核實流行或暴發(fā) 報告院感委員會及分管院長 進行病原學檢測：對可能的傳染源及傳播途徑進行微生物檢測，包括感染病人、接觸者、可疑的環(huán)境傳染源、可 能成為傳播途徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等 初步對感染者、可疑感染者及相關接觸者進行隔離 根據(jù)流行病學及病原學調(diào)查結果，最終確定隔離人群（包括確診感染患者、與之密切接觸者、可能攜帶病原者）及無需隔離人群（包括確診非感染患者、無密切接觸病原者、非病原攜帶者） 分析調(diào)査結果，寫出調(diào)査報告，盡快制定針對性的隔離、治療措施 立即啟動“金堂縣第三人民醫(yī)院感染暴發(fā)應急預案” 按要求向上級衛(wèi)生行政主管部門報告 總結經(jīng)驗教訓，進行結果反饋，對相關責任人及科室進行處理 11 醫(yī)療廢物醫(yī)院感染管理制度 按照國務院《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等法規(guī)及相關精神，結合我院實際情況制定本制度。 組織全院職工對醫(yī)療廢物相關知識的學習、使之能熟練掌握醫(yī)療廢物的分類收集、運送、暫存、個人防護等知識。 醫(yī)療廢物必須分類收集，警示標識清楚， 杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝， 設置有顏色的污物袋，黑色袋裝生活垃圾，黃色袋裝醫(yī)用垃 圾（感染性廢棄物）， 銳器物使用后應放入專用銳器盒（防滲漏、耐刺）內(nèi)， 使用的污物袋和 銳器盒應堅韌耐用、不漏水。當 盛裝醫(yī)療廢物的口袋或容器達到 3/4滿時應使用有效地封口方式，使容器封口嚴密；禁止將放入包裝物或容器內(nèi)的醫(yī)療廢物取出 。 隔離的傳染病病人所產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密閉；包裝物或容器外層被感染性廢物污染時應在其外增加一層包裝。 醫(yī)療廢物的院內(nèi)運送、存貯應專人管理，各科室每天由專人將分類包裝好的醫(yī)療廢物專線密閉運送至醫(yī)療廢物暫存點，做到交接清楚、責任明確，認真做好登記與雙簽 字， 登記資料至少保存 3 年。 醫(yī)療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過 48小時 ，醫(yī)療廢物暫時儲存地點應遠離醫(yī)療區(qū)，食品加工區(qū)，工作人員活動區(qū)，以及生活垃圾存放場所，封閉加鎖管理并