【正文】 于心臟半拳、防止皮瓣、皮管扭曲、受壓）傷口敷料滲出（量、性質）皮瓣血運（好、差）、色澤（紅潤、發(fā)紺、蒼白、花斑等）、溫度（皮膚差數(shù)值）、皮瓣彈性（好、差）、腫脹（有無、程度、有無水皰）、毛細血管返流時間（延長、增快、不明顯）、患肢末稍血運、溫度、顏色、動脈搏動情況】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。下地行走，可進行屈膝抬腿活動，或遵醫(yī)囑進行下蹲活動，次數(shù)、時間】+健康教育【有效活動，注意事項】+整體關體（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名胸腰段結核術后關節(jié)鏡術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、（胸腰段結核普通切口平臥或側臥30分鐘交替，開胸手術取斜坡臥位）飲食（倒八字切口，側前方切口未排氣者禁飲食，排氣扣進流食———高營養(yǎng)普食，一般24H排氣），排泄（有無便秘、處理、效果，小便是否有尿管描述量、色、性質）、睡眠】+排泄、（有無便秘、處理、效果、小便是否有尿管、描述量、色、性質）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常處理及效果尤其胸椎結核術后，嚴密觀察呼吸情況切口處滲血情況，引流管（記錄性質、色、量、撥除時間）雙下肢感覺活動，排泄情況抗癆藥副作用】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎、抗癆治療】+功能鍛煉+【主動雙下肢屈伸收縮活動，輔助被動活動】+健康教育+【皮膚護理，抗癆藥副作用應用注意事項】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名斷指、趾（肢）再植（血管損傷）術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如有尿管應描述通暢否、尿量、尿色、性質、撥管時間）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【患肢位置（墊高、略高于心臟半拳、放置舒展）患肢、末端血運（好、差）、顏色（紅潤、暗紅、紫暗、蒼白、花斑）、溫度（皮溫差數(shù)值）、腫脹（有無、程度）、甲床毛細血管返流時間（延長、增快、不明顯）、指（趾）腹彈性（好、差）傷口滲出（量、性質）、感覺、疼痛（好、遲鈍、無）、動脈搏動情況（好、弱、未觸及）潛在并發(fā)癥：休克、腎衰】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則如：抗感染、抗痙攣、抗血栓治療，輸液順利。有效咳痰指導、拍胸、拍背指導、深呼吸訓練、尿管護理指導、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導、安全指導、功能鍛煉的意義及原則等】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名膝關節(jié)置換術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位或半臥位30分交替）、飲食、排泄（有無便秘、處理、效果，小便是否有尿管、描述量、色、性質）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【切口處清洗情況引流（記錄引流方式、量、性質、撥除時間）患肢放置的位置（末梢血運、溫度、感覺、活動，腫脹程度皮膚粘膜（如皮膚有損傷寫清損傷程度、處置方法）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：抗炎、抗栓治療，特殊用藥（寫明藥名、劑量、治療、方法、效果）、其他護理措施】+功能鍛煉【指導術后6小時做等長股四頭肌鍛煉，遵醫(yī)囑給予CPM功能機進行膝關節(jié)鍛煉，0～30176。其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+預防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染】+功能鍛煉【四肢及手的關節(jié)活動，每日23次，每次1015分】+健康教育【風險點交待：禁止頸部扭曲。其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+預防并發(fā)癥【褥瘡、椎間隙感染】+健康教育（如翻身指導、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導、安全指導、功能鍛煉的意義等）+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名頸椎病術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側臥、交替Q2H翻身）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、呼吸困難，前路術后有無咽部不適，吞咽困難，喉頭水腫等（處理，效果）、腹脹、皮膚破損、“三段式”描述四肢感覺活動有無異常及與術前比較有無改善傷口（滲出、紅腫、固定）后路術后引流（通暢否、量、色、質、撥管時間）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。如有，采用“三段式”描述雙下肢感覺活動有無異常、與術前比較有無改善傷口（滲出量及性質、固定）引流（描述同前，另加腦脊髓外露觀察、處理）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。防燙傷、凍傷指導。特殊治療處置（詳寫）：藥名、劑量、濃度、時間、用法、效果。截癱術后年、月、日、時間時間：T、P、R、BP術后第—日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、側臥、軸線翻身Q2H）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色、）睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【中樞性高熱及T、P、R、BP的異常、腹脹、呼吸困難、排痰困難、便秘、疼痛、營養(yǎng)差、皮膚破損等。不一樣處（功能鍛煉：初期練習上臂和前臂肌肉收縮活動，作用力握拳充分伸指的練習，2周后練習肩肘腕關節(jié)活動。其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+功能鍛煉【早期練習握拳、伸指及腕、肘關節(jié)各種活動；中期第3周開始練習肩前屈、后伸；后期全面練習肩關節(jié)】+健康教育【風險點交待、外展型骨折禁止外展，內收型骨折禁止內收。）簽名肱骨外科頸骨折術后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛等患者的位置及固定（患者石膏外固定、三角巾懸吊于胸前，仰臥時患肢墊高患側肩與軀干平行）末稍血運、感覺、活動（有無異常、描述同前）腫脹情況（如有描述部位、程度、處理（放松、抬高、其他）效果）傷口（滲液、滲血）引流（通暢否、量、色、質、撥管時間）預防并發(fā)癥（肌肉萎縮、肢體畸形）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+功能鍛煉（早期足趾、足踝、股四頭肌等長收縮、被動活動髕、健肢活動每日23次，每次515分鐘，或根據(jù)醫(yī)囑）+健康教育【如打石膏后目的、活意事項、護理知識等，功能鍛煉的意義原則，用藥指導，睡眠紊亂指導，疼痛知識，飲食指導，安全指導等】+整體關懷（安慰、疏導、支持、幫助等）簽名脛腓骨骨折術后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）內容同股骨干骨折術后，風險點交待：（預防筋膜室綜合征。其他：急查化驗、會診單、其他檢查項目落實情況】+預防并發(fā)癥【褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、下肢靜脈栓塞等】+功能鍛煉、健肢活動，每日23次，第次515分】+健康教育【風險點交待：禁止肢體外旋、內旋、內收、體位指導、功能鍛煉的意義原則、用藥指導、睡眠紊亂指導、疼痛知識、飲食指導、安全指導等】+整體關懷【安慰、疏導、支持、幫助、解除恐懼、煩燥、抑郁等不良情緒，保持良好心情，配合治療】簽名年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥、半臥、坐位）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果）、小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、疼痛、皮膚粘膜破損、石膏管型內有無壓痛點、有無腐臭味等】患肢位置（抬高，超過心臟水平）、患肢外固定方式（石膏、支具）血運（好，異常：發(fā)紺、蒼白，皮溫低、足背動脈搏動弱或摸不到）、感覺（好，異常：麻木、減退、敏感、肢端劇痛）、活動（好，異常：不能主動活動，活動無力，被動活動疼痛加重）、腫脹（有無、程度、處理、效果）傷口（滲液、滲血）引流（通暢否、量、色、質、拔管時間）預防并發(fā)癥（褥瘡、便秘、尿路感染、肌肉萎縮、肢體畸形）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。要求：不涂改，錯字劃兩道（紅筆），一頁上錯字少于3外，黑藍墨水，正確使用簡寫和外文，過敏用紅筆■ 一級護理每日至少一次■ 二級護理至少三日記錄一次■ 三級護理至少一周記錄一次■ 急診入院連續(xù)記錄二日■ 病情有變化時隨時記錄第三部分專科護理病歷書寫模板骨科疾病護理病歷書寫模板髖關節(jié)骨折及人工骨頭或全髖置換術后年、月、日、時間時間：T、P、R（BP）術后第日+護理級別+一般情況【精神、情緒、體位（平臥位、半臥位或左右側位45度）、飲食（種類、食欲）、大便（有無便秘、處理、效果、）小便（如帶有尿管描述量、色）、睡眠】+病情并發(fā)癥及主訴【T、P、R、BP的異常、胸痛、疼痛、呼吸困難、排痰困難、皮膚破損，采用“三段式”描述患肢位置①患肢抬高，保持外展中立位，穿防旋鞋（側方切口病人）②患肢平放，兩腿之間加一軟枕，保持外展中立位，禁止內收，內旋（后側方切口）③如有牽引（種類：皮牽、骨牽，重量，效果）血運（好；差；皮膚色澤、溫度，毛細血管充盈時間，足背運脈搏動情況）、感覺（好、敏感或麻木、遲鈍等）、活動（好、足趾、踝關節(jié)是否活動異常，有無被動拉痛）、肢體腫脹（有或無，部位、程度、嚴重時描述皮溫、小腿周徑，疼痛，警惕血栓）傷口（滲出、紅腫、固定）引流（通暢否、量、色、質、拔管時間）】+醫(yī)囑落實及護理措施【治療原則：如抗炎消腫治療，輸液順利。危重病人護理記錄要求基本同前改動：醫(yī)生開出的危、重病人、均應記危重病人記錄單；一律用藍筆。（空兩格）內容例：2004年4月12日16：008：00：℃、P80次/分、R20次/分、BP■內容:......■簽字(全名)王重點內容:入院第一日:同交班報告“新病人”交班內容:特殊檢查前\后至少記1次處置:■有創(chuàng):關鍵步驟及時間、結果；■無創(chuàng)：準備、感覺、反應、結果■預術日：同交班報告規(guī)范：■手術日：同交班報告規(guī)范：■護理措施及主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果?；究蚣埽荷w征、一般情況根據(jù)病情來寫（精神、意識、情緒、面色、清潔、溝通合作情況、食欲、飲食、大小便、睡眠、體位、活動），主訴、疾病表現(xiàn)（陽性及重要的陰性表現(xiàn)）、治療及其結果和不良反應、護理常規(guī)要求，醫(yī)囑落實情況及結果、重要的陽性檢查結果、要交代的特殊事宜和注意事項。增加一種技能；評判違規(guī)—過失與病人情況的因果關系?！鞍酥匾暋保褐匾晫I(yè)知識和能力的提高（醫(yī)學知識、護理常規(guī)、操作規(guī)范等）；重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時間；重視醫(yī)囑的尊嚴，應答必須苛刻（醫(yī)囑時間、內容、執(zhí)行時間）；重視事件匯報時間、對象、事件和結果的及時妥當記錄（必要時在記事本上記錄）；重社可能的危險、糾紛及事件和結果的及時、妥當記錄（必要時另備記事本）；重視尊重病人“知情同意權”，處理前、中、后解釋到位，并記錄和醫(yī)療病歷在時間和內容上一致性。（例4：生命體征正常；發(fā)熱，有傷口感染可能；紫紺，與清理呼吸道無效有關；囑咐病人大量飲水）。記錄內容描述要客觀、具體、真實、及時、不隨便寫主觀推斷性語言、定論性的語言和籠統(tǒng)語言，不用護理診斷及分析相關因素。書寫時不分析原因。）。搶救變化時間+先光表現(xiàn)+生命體征+告知+緊急處置（具體）+時間與人員、措施到位及效果醫(yī)護合作通知醫(yī)生未作特殊處理繼續(xù)觀察+護理處理自理完全不能自理部分不能自理者；具體描述不能自理范圍和程度；不能自進食和洗瀨、不能離床行走教育入院/出院/手術/檢查指導已做有文字資料并簽字合作不描述時間+原因+表現(xiàn)+處理+上報+效果安全不描寫原因+措施+告知+上報+結果入院性別、年齡、入院時間、入院原因、入院方式、生命體征、病情、特殊檢查、重要治療、護理級別及注意事項、飲食、睡眠、入院指導、初步處置檢查特殊檢查：參考手術病人記錄/一般化驗及檢查：重要檢查結果需及時記錄予術預計手術時間、麻醉方式、手術名稱、術前準備（醫(yī)囑）、術前指導和訓練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主訴、術前指導和部分術后指導手術手術名稱、回房時間及生命體征、麻醉方式及護理、術中情況、是否清醒及時間、帶回液體、護理級別、飲食、體部、傷口情況（滲出及敷料固定情況）、引流、排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時間、效果）、?？萍膊∽o理常規(guī)重點內容和疾病觀察重點內容和醫(yī)囑內容、術后指導、其他要交代的事宜術后手術后日數(shù)、意識及精神、飲食、睡眠、體位、傷口、引流、疼痛、排氣、排泄、?？萍膊〖爸委煼矫娴闹饕^察項目、主要醫(yī)囑、護理指導、其他出院出院時間、疾病轉歸、治療、手術名稱、拔管拆線時間、病人情況、出院后繼續(xù)進行的護理和治療、復診時間、地點死亡病人死亡經(jīng)搶救無效+時間+呼吸+心跳+血壓+心電圖+瞳孔+主管醫(yī)生宣布臨床死亡+死亡后通知人員及處理+尸體處理+手續(xù)突發(fā)事件一般護理記錄和危重護理記錄書寫原則：逐條理解醫(yī)囑意義和要求，并與各條醫(yī)囑對應，回答執(zhí)行情況和結果，不恰當、不明白、不清楚醫(yī)囑要及時詢問，避免承擔錯誤的直接責任（例1：某?？谱o理常規(guī)、一級護理、普通飲食、心電監(jiān)護、生命體征2小時1次、自由體位。測量中心靜脈壓有助于監(jiān)測。產(chǎn)婦回病房后應觀察記錄產(chǎn)后6小時有無小便、子宮收縮情況，宮底高度、產(chǎn)后醫(yī)囑執(zhí)行情況，重點觀察內容等。如搶救未成功，病人死亡，應記錄停止搶救的時間，臨床死亡的指征，并歸納采用了哪些急救技術藥物進行搶救，共搶救了多長時間，尸體料理的情況等，并應交代對死者家屬的安慰，并懷工作如何進行的，遺物的交代等。醫(yī)生到場的時間，采用何種方法或藥物進行搶救，詳細記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，