【正文】 獲得性感染、重癥感染、難治性感染患者應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌的耐藥狀況，選用抗菌活性及針對性強(qiáng)、安全性好的抗菌藥物，必要時可聯(lián)合用藥。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效 佳的患者調(diào)整給藥方案。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 第五條 醫(yī)院要加強(qiáng)涉及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作中的作用。 第四條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際需要，建立符合實(shí)驗(yàn)室生物安全要求的臨床微生物室。 第二條 感染性疾病科和感染性疾病專業(yè)醫(yī)師負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。 成員：抗菌藥物管理工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人和具有相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格的人員組成，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。十七、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法實(shí)施細(xì)則 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、以及抗菌藥物專項(xiàng)檢查等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，制定本細(xì)則。 （三）藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進(jìn)行用藥交待或未對不合理處方進(jìn)行有效干預(yù)的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取教育培訓(xùn)、批評等措施；對患者造成嚴(yán)重?fù)p害的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予相應(yīng)處罰。四、督查管理 （一）處方點(diǎn)評督查組要定期對醫(yī)院處方點(diǎn)評工作進(jìn)行督察，對不按規(guī)定開展處方點(diǎn)評工作的部門責(zé)令改正。點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方，具體內(nèi)容參照《合川區(qū)第二人民醫(yī)院處方點(diǎn)評及獎懲細(xì)則》三、點(diǎn)評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進(jìn) （一）處方點(diǎn)評組將每月點(diǎn)評結(jié)果及不合理處方提交醫(yī)務(wù)科； （二）醫(yī)務(wù)科會同處方點(diǎn)評專家組對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行審核，重點(diǎn)確定點(diǎn)評中有爭議的處方，并將達(dá)成共識部分附加在處方點(diǎn)評結(jié)果中； （三）處方點(diǎn)評組根據(jù)審核結(jié)果整理后提交醫(yī)務(wù)科定期公布處方點(diǎn)評結(jié)果，通報(bào)不合理處方，并按照《合川區(qū)第二人民醫(yī)院處方點(diǎn)評及獎懲細(xì)則》給予當(dāng)事人處 罰； （四）醫(yī)務(wù)科根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果對問題集中的科室或個人、嚴(yán)重不合理處方或?qū)掖尾徽牡奶幏结t(yī)師下達(dá)整改通知書，并對整改情況進(jìn)行追蹤回訪； （五）藥劑科會同醫(yī)務(wù)科定期根據(jù)處方點(diǎn)評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題，進(jìn)行匯總和綜合分析評價，提出質(zhì)量改進(jìn)建議，并向藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報(bào)告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。 （5） 點(diǎn)評原則 處方點(diǎn)評工作應(yīng)堅(jiān)持科學(xué)、公正、務(wù)實(shí)的原則，有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人，處方點(diǎn)評小組在處方點(diǎn)評工作過程中發(fā)現(xiàn)不合理處方，應(yīng)當(dāng)及時通知醫(yī)務(wù)科和藥劑科。 ②專項(xiàng)處方點(diǎn)評是醫(yī)院根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點(diǎn)評的范圍和內(nèi)容，具體可參照《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》對特定的藥物或特定疾病的藥物如萬古霉素病歷、血液制品處方、國家基本藥物處方、靜脈輸液處方、靜脈用藥集中調(diào)配醫(yī)囑、抗菌藥物圍手術(shù)期使用病歷、抗腫瘤藥物處方、妊娠患者處方、糖皮質(zhì)激素類藥物處方、中藥注射劑處方、超說明書用藥處方以及抗感冒藥處方進(jìn)行點(diǎn)評。 （4） 點(diǎn)評方式 處方點(diǎn)評采取常規(guī)不合理處方點(diǎn)評與專項(xiàng)點(diǎn)評相結(jié)合的方式進(jìn)行。 （二）點(diǎn)評依據(jù) 《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第 53 號）及其附件 1：處方標(biāo)準(zhǔn)； 《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28 號）； 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11 號）； 《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57 號）； 《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》； 藥品說明書和《臨床用藥須知》； WHO、中華醫(yī)學(xué)會等各專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)； 國家制定的各項(xiàng)藥物使用管理規(guī)范等；抗菌藥物點(diǎn)評參照抗菌藥物使用管理的相關(guān)制度執(zhí)行； （三）抽樣原則 處方點(diǎn)評小組每月隨機(jī)抽出連續(xù) 7 天的門急診處方 100 張（自費(fèi)處方≥20 張）和 30 份出院病歷。 辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。 組 長：周巧明 副組長：胡 偉 成 員： （二）處方點(diǎn)評專家組 組 長：周巧明 副組長：胡 偉 何席民 成 員： （三）處方點(diǎn)評工作組 組 長：胡 偉 副組長：何席民 成 員： 辦公室設(shè)在藥劑科，由臨床藥學(xué)組負(fù)責(zé)。 十六、合川區(qū)第二人民醫(yī)院處方點(diǎn)評制度 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評工作，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》、《重慶市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評指南（試行）》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，對《合川區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)院處方點(diǎn)評制度》進(jìn)行了修訂，請遵照執(zhí)行。十五、調(diào)劑差錯分析制度 為總結(jié)藥劑科調(diào)劑部門發(fā)藥差錯經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量，建立發(fā)藥差錯分析制度，具體如下： 一、藥劑科定期召開發(fā)藥差錯分析會，原則上每月一次，納入藥劑科質(zhì)量控制與安全管理會議內(nèi)容；特殊情況可隨時召開。必須銷毀的藥品，應(yīng)當(dāng)在藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督下銷毀。已證實(shí)或高度懷疑藥品被污染、制劑分裝不合格或分裝差錯、藥品使用過程中發(fā)現(xiàn)或患者投訴并證實(shí)為不合格藥品、已過期失效的藥品參照患者服用假藥、劣 藥的有關(guān)預(yù)案處理。如確定為嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)及時上報(bào)到市藥品監(jiān)督管理局藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心；如系藥品質(zhì)量問題引起的不良事件，通知庫房采購人員，再由采購人員與藥品經(jīng)營企業(yè)聯(lián)系退藥事宜，對造成嚴(yán)重后果的追究藥品生產(chǎn)廠家責(zé)任。 （二）在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)使用的藥品存在嚴(yán)重安全隱患的，應(yīng)立即停止使用該藥品，通知藥品經(jīng)營企業(yè)，并向藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。調(diào)劑部門在 HIS 系統(tǒng)中將該藥設(shè)置為不可供狀態(tài)。 （三）凡是涉及假劣藥品或藥品質(zhì)量問題的藥品召回，應(yīng)追溯各環(huán)節(jié)、查明原因，并向藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告，寫出事件分析報(bào)告，提出整改建議。并將藥品出入庫記錄及相關(guān)文件資料等所有原始記錄妥善保存以備查。四、藥劑科具體負(fù)責(zé)實(shí)施藥品召回。當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥品缺陷，但這種缺陷藥品使用后不會對患者健康產(chǎn)生不良影響，可采用二級召回方式。 （二）二級召回：使用該藥品可能引起暫時的或者可逆的健康危害的。查找處方、病歷，找到用藥患者，通知其停止服用并取回藥品。 三、藥品召回按其緊急程度分為三級： （一）一級召回：使用該藥品可能引起嚴(yán)重健康危害的。 （一）藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品、假藥、劣藥、召回藥品； （二）藥品經(jīng)營企業(yè)或生產(chǎn)企業(yè)主動召回的藥品； （三）醫(yī)院在使用藥品過程中發(fā)現(xiàn)存在安全隱患的； （四）藥品調(diào)配、發(fā)放錯誤需及時追回的； （五）醫(yī)院各環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)可疑假、劣藥品的； （六）制劑分裝不合格或分裝差錯； （七）藥品使用過程中發(fā)現(xiàn)或患者投訴并證實(shí)為不合格藥品； （八）已過期失效的藥品。安全隱患是指由于研發(fā)、生產(chǎn)等原因可能使藥品具有的危及人體健康和生命安全的不合理危險(xiǎn)。 十四、藥品召回管理制度 為保障公眾用藥安全，規(guī)范藥品召回管理，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、 國家食品藥品監(jiān)督管理局（局令第 29 號）《藥品召回管理辦法》和本院實(shí)際，特制訂本院《藥品召回管理制度》。 七、設(shè)置藥品不良反應(yīng)檢測信息員，負(fù)責(zé)藥品不良反應(yīng)報(bào)告工作，藥劑科設(shè)置專人負(fù)責(zé)全院藥品不良反應(yīng)信息的收集，整理，分析，評價。 五、建立高危藥品和相似藥品管理制度，并有清晰的標(biāo)志。 三、藥品嚴(yán)格按儲存條件進(jìn)行儲存，儲存專用配套設(shè)施設(shè)備完善，溫度，濕度，通風(fēng)，照明符合要求，具有防塵，防潮，防污染及防蟲，防鼠，防火設(shè)施。 二、嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度，票、賬、物相符，認(rèn)真核對批號，有效期，建有完整的購進(jìn)驗(yàn)收記錄，并按要求保存。 一、規(guī)范進(jìn)貨渠道，保證藥品質(zhì)量。 四、如系制劑質(zhì)量問題引起的不良事件，藥劑科責(zé)成制劑室查找原因、制定防范及整改措施；并對責(zé)任人作相關(guān)處理。對制劑不良反應(yīng)初步進(jìn)行分析、評價。 二、制劑室立即報(bào)告科主任，藥劑科應(yīng)派人去臨床科室察看情況，封存該制劑。 在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)使用的自制制劑存在安全隱患的，應(yīng)立即停止使用該制劑，并向藥劑科報(bào)告。 十六、除麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品和兒科處方外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業(yè)購藥。 十四、藥師對于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。十二、藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 十、藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。八、藥師應(yīng)當(dāng)對處方用藥適宜性進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括： （一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性； （三）劑量、用法的正確性； （四）選用劑型與給藥途徑的合理性； （五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象； （六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌； （七）其它用藥不適宜情況。 六、藥師應(yīng)當(dāng)按照操作規(guī)程調(diào)劑處方藥品：認(rèn)真審核處方，準(zhǔn)確調(diào)配藥品，正確書寫藥袋或粘貼標(biāo)簽，注明患者姓名和藥品名稱、用法、用量，包裝；向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、 用量、注意事項(xiàng)等。四、藥師應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。藥師簽名或者專用章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查。 一、 取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作。 二十一、在存儲、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失、被盜、被搶的、發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的應(yīng)當(dāng)立即向衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告。并要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)院，由醫(yī)院按照規(guī)定銷毀處理。 十八、對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、存儲、發(fā)放、調(diào)配、使用實(shí)行批號管理和追蹤。 十七、門診、急診、住院藥房設(shè)麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜并配備保險(xiǎn)柜， 藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品必須專柜存放，配備必要的防盜設(shè)施。 十六、醫(yī)院購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用或者由本院醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用；醫(yī)院為使用麻醉藥品非注射劑和精神藥品的患者建立隨診或者復(fù)診制度，并將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。專用賬冊的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于２年。 十三、處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細(xì)核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進(jìn)行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。 十二、醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。 十一、開具麻醉藥品、第一類精神藥品使用專用處方。門診藥房應(yīng)當(dāng)固定發(fā)藥窗口，并由專人負(fù)責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配。 八、醫(yī)院對過期、損壞的麻醉藥品、第一類精神藥品進(jìn)行銷毀時，應(yīng)向衛(wèi)生行政主管部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對銷毀情況進(jìn)行登記。 七、儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實(shí)行專人負(fù)責(zé)、專庫（柜）加鎖。入庫驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。購買麻醉藥品、第一類精神藥品采取銀行轉(zhuǎn)賬方式付款。麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、儲存、保管、調(diào)配使用及管理工作人員應(yīng)當(dāng)掌握與麻醉藥品、精神藥品相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)定，熟悉麻醉藥品、精神藥品使用和安全管理工作，管理人員應(yīng)當(dāng)保持相對穩(wěn)定。 三、醫(yī)院建立并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品的采購、驗(yàn)收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查等制度，制定各崗位人員職責(zé)。 二、醫(yī)院建立麻醉藥品、精神藥品管理領(lǐng)導(dǎo)小組，定期組織檢查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患。十、過期藥品應(yīng)嚴(yán)格管制，及時監(jiān)督處理，并填寫《過期、不適用藥品登記表》，防止流出醫(yī)院。 八、如供貨商不同意退（換）貨，但同意藥品超過有效期后的損失由其承擔(dān)，則該藥品可以用至有效期終止日期，剩余過期藥品各藥房及時退回庫房，由庫房統(tǒng)一辦理退庫。 七、對在庫藥品有效期在六個月內(nèi)的，應(yīng)進(jìn)行色標(biāo)，明確標(biāo)識。 五、藥庫、藥房及臨床科室病區(qū)應(yīng)每月常規(guī)檢查所儲存藥品的有效期，對有效期在6個月內(nèi)的藥品應(yīng)及時上報(bào)藥品庫房，由庫房先行統(tǒng)籌調(diào)劑使用。 三、藥品驗(yàn)收入庫時應(yīng)特別注意藥品的有效期，原則上有效期在 6 個月以內(nèi)的藥品不得驗(yàn)收入庫，特殊情況除外。藥劑科采購的藥品必須標(biāo)有效期。 一、藥品的有效期是指藥品在規(guī)定的儲存條件下能保持其質(zhì)量的期限，距有效期小于 6 個月的藥品視為近效期藥品