【正文】 要分析實(shí)施論病例計(jì)酬前后對(duì)醫(yī)師醫(yī)療行為、住院總醫(yī)療費(fèi)用與住院各細(xì)項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的影響。為防止「醫(yī)師誘發(fā)需求」（Physicianinduced demand）的行為產(chǎn)生，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府制定政策由支付制度改革，利用經(jīng)濟(jì)誘因鼓勵(lì)醫(yī)院自動(dòng)降低成本，因而有疾病診斷關(guān)系群（Diagnosis related groups，DRGs）產(chǎn)生。換言之，在醫(yī)療服務(wù)提供的過程中，醫(yī)師扮演了雙重角色：一方面醫(yī)師是病患的諮詢者（Advisor），提供病患各種診斷資訊與治療建議；另一方面，醫(yī)師也是各種醫(yī)療照護(hù)與治療方式的供給者（Supplier）。（三）支付制度對(duì)醫(yī)師行為之影響：Gaynor[18]指出，醫(yī)師所提供的專業(yè)服務(wù)，不只包括照護(hù)或治療，也包括診斷與建議（Advice）。對(duì)于病患的治療，在醫(yī)院中形成一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)提供必要之協(xié)助與服務(wù)，此團(tuán)隊(duì)包括醫(yī)師、藥劑師、護(hù)理師、醫(yī)檢師、營(yíng)養(yǎng)師、放射線技師等等，各有其專業(yè)技術(shù)及功能，但實(shí)際上關(guān)鍵性診療工作之發(fā)動(dòng)（Initiate）及決定（Decision）都系由醫(yī)師單獨(dú)掌握，其他醫(yī)療人員難以插手；所以從這方面來看，醫(yī)師可說是醫(yī)療聯(lián)隊(duì)的領(lǐng)袖（Team leader）[16]。而在這所有的專業(yè)人員之中，醫(yī)師往往占最重要的地位。：如總務(wù)、會(huì)計(jì)、駕駛、清潔工、資訊維護(hù)技師、電器維修人員等等。（二）醫(yī)院管理理論：在管理上，醫(yī)院早已被認(rèn)定為目前所存在最復(fù)雜的組織體系之一[16]。陳榮基等[8]對(duì)臺(tái)灣醫(yī)療糾紛問題所做的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有74%因擔(dān)心遇到醫(yī)療糾紛的困擾，而保持較完整的病歷；有68%因此而增加檢驗(yàn)項(xiàng)目或治療程序；增加病患復(fù)診次數(shù)的醫(yī)師則有57%。：當(dāng)某一醫(yī)療狀況介于可處置與不需處置間之模糊地帶時(shí)，醫(yī)師可能為了防范招致病患或家屬聲請(qǐng)醫(yī)療不當(dāng)治療的訴訟，而實(shí)施「防御性醫(yī)療」（Defensive medicine），以保護(hù)自己?？傋≡横t(yī)師之后升任為主治醫(yī)師（Visiting Staff），并參加?？漆t(yī)師考試，以取得?？漆t(yī)師證書[9]。：醫(yī)學(xué)系學(xué)生歷經(jīng)學(xué)校教育及實(shí)習(xí)醫(yī)師訓(xùn)練合格才能畢業(yè)，并參加醫(yī)師資格考試以取得醫(yī)師證書。因此當(dāng)醫(yī)師的供給量增加時(shí)，醫(yī)師因具有目標(biāo)收入的水準(zhǔn)，將導(dǎo)致較高的醫(yī)療服務(wù)與較多的醫(yī)療需求[6][7][15]。前者須擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)之浪費(fèi)，后者則擔(dān)心醫(yī)療品質(zhì)因服務(wù)不足而受損，如何設(shè)計(jì)好的支付制度，使服務(wù)效率提高卻不影響品質(zhì)，即為改革努力的方向。論病例計(jì)酬制度因具有在短期之內(nèi)刺激醫(yī)療院所降低健保住院醫(yī)療支出的功能，各醫(yī)院應(yīng)該改善其管理能力，以因應(yīng)未來全民健保論病例計(jì)酬制度的全面實(shí)施[13][3]。（五）總額預(yù)算制或總額支付制（Global Budgeting）：保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或政府預(yù)先針對(duì)某類醫(yī)療服務(wù)提供部門（如醫(yī)院服務(wù)或門診服務(wù)）或整體醫(yī)療服務(wù)，以協(xié)商方式訂定一段期間（通常為一年）內(nèi)支付之總金額，以涵蓋該部門一年內(nèi)所提供醫(yī)療服務(wù)之費(fèi)用[1]。依Hornbrook[20]之文獻(xiàn)探討，病例組合之發(fā)展嘗試將病人依照某些特質(zhì)（如資源耗用量、成本或品質(zhì)）分類為同性質(zhì)的組群（Clusters），使組群間該特質(zhì)之變異極大化，組群內(nèi)該特質(zhì)之變異極小化，而達(dá)到資源耗用量相似（Isoresource Use）或成本類似（Isocost）之目的。（二）論日計(jì)酬（Per Diem）：系依據(jù)醫(yī)院全年之住院人日數(shù)乘以標(biāo)準(zhǔn)之每日平均住院費(fèi)用。以下簡(jiǎn)介世界各國(guó)較常采用的支付制度：（一）論服務(wù)量計(jì)酬（Fee for Service）：實(shí)際提供醫(yī)療服務(wù)之種類及數(shù)量支付費(fèi)用，可適用在門診及住院治療。二、支付制度簡(jiǎn)介被保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)給被保險(xiǎn)人，付費(fèi)方式可分為兩種：，再由后者向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用，稱之為償付制（Reimbursement）。依據(jù)健保局的政策規(guī)劃，全民健保支付制度之改革[12]，未來將朝多元化及前瞻性方面努力，繼續(xù)規(guī)劃總額支付、論病例計(jì)酬、論人計(jì)酬之支付項(xiàng)目，期能在財(cái)務(wù)平衡的前提下，逐步合理調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)，改善支付方式，使趨合理化。因此，在全民健保支出的費(fèi)用都呈現(xiàn)逐年增加的狀況下，自1999年起保險(xiǎn)費(fèi)收入開始出現(xiàn)不足以支應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用支出的情形[14]，然而為了避免財(cái)務(wù)危機(jī)的情形發(fā)生，使醫(yī)療資源用在所當(dāng)用之處，健保局亦提出了具體的節(jié)流措施。在醫(yī)療費(fèi)用方面，不論是門診或住院費(fèi)用都呈現(xiàn)逐年增加的情形。好的支付制度不但能控制費(fèi)用成長(zhǎng)于合理之范圍，更可進(jìn)一步影響醫(yī)療服務(wù)提供者之服務(wù)效率（如選擇較具成本效益之服務(wù)類型，或減少不必要之檢驗(yàn)、手術(shù)、用藥、住院等），且透過支付制度可影響醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)之分布，及盡可能降低影響服務(wù)品質(zhì)之誘因[2]。其除直接影響醫(yī)療提供者之醫(yī)療行為，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)效率及品質(zhì)外，亦對(duì)醫(yī)療資源之運(yùn)用與分布，以及醫(yī)療生態(tài)發(fā)展產(chǎn)生重大影響。（三）在「鼻中隔鼻道成形手術(shù)」論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，不同醫(yī)師別對(duì)醫(yī)療資源之利用存有顯著差異。本研究假設(shè)如下：（一）在「鼻中隔鼻道成形手術(shù)」論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，醫(yī)療資源耗用（如住院日數(shù)、診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、放射線診察費(fèi)、處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)、住院總醫(yī)療費(fèi)用等）會(huì)有明顯的改變。（三）對(duì)于醫(yī)療資源耗用的比較，使醫(yī)院管理者更能確實(shí)掌控醫(yī)療資源的使用效率與成本效益。主要目的如下：（一）提供給醫(yī)院管理者針對(duì)論病例計(jì)酬的改革趨勢(shì)，制定經(jīng)營(yíng)及因應(yīng)策略。而在國(guó)內(nèi)眾多有關(guān)論病例計(jì)酬的相關(guān)研究論文中，甚少針對(duì)「鼻中隔鼻道成形術(shù)」此一項(xiàng)目作深入的探討、分析及研究。我國(guó)自1994年3月全民健康保險(xiǎn)開辦以來，醫(yī)療費(fèi)用逐漸上漲，為控制醫(yī)療費(fèi)用予合理范圍內(nèi)，中央健保局乃自1995年3月開始實(shí)施論病例計(jì)酬支付制度，首先試辦婦女生產(chǎn)項(xiàng)目，包括自然產(chǎn)及剖腹產(chǎn)。但其缺點(diǎn)則為病人的特質(zhì)不同，如年齡、性別、次要診斷等，病例之嚴(yán)重度差異仍大，醫(yī)師可能會(huì)產(chǎn)生逆選擇行為，在同一類病例中傾向選擇病情較輕的病人。自健保開辦后即逐步推動(dòng)「論病例計(jì)酬」，即一個(gè)病例給付一筆費(fèi)用，在不影響醫(yī)療品質(zhì)的前提下，讓醫(yī)療團(tuán)隊(duì)自行決定如何診療，以增加醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)自主性。而大眾耗用予醫(yī)療保健的費(fèi)用也相對(duì)的與日俱增，加上人口的老化、環(huán)境的改變與生活型態(tài)的轉(zhuǎn)化，世界各國(guó)醫(yī)療費(fèi)用均不斷上漲，如何有效控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，已是世界各先進(jìn)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策的首要課題。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：，；；%，減少最多是病房費(fèi)及藥費(fèi)，而放射線診察費(fèi)與檢查費(fèi)則呈現(xiàn)增加；。于是中央健康保險(xiǎn)局由支付制度面改革進(jìn)行成本控制，陸續(xù)針對(duì)部份醫(yī)療處置實(shí)施論病例計(jì)酬制，試圖改善醫(yī)療費(fèi)用快速增加的現(xiàn)況。臺(tái)灣全民健保制度下論病例計(jì)酬對(duì)醫(yī)師診療行為之影響A Study on Physician Behavior by Case Payment ReimbursementSystem under the National Health Insurance in Taiwan繁體原文連結(jié) 莊世杰 黃維民﹡ 林秀美國(guó)軍屏東醫(yī)院﹡義守大學(xué)醫(yī)務(wù)管理系暨管理研究所 (通訊作者)高雄縣大樹鄉(xiāng)學(xué)城路一段一號(hào)TEL: 076577711 5301EMail: wayneh摘要自從1995年3月全民健康保險(xiǎn)實(shí)施以來，醫(yī)療費(fèi)用支出逐年上升。而臺(tái)灣長(zhǎng)久以來都采用論量計(jì)酬的支付方式來支付醫(yī)療費(fèi)用，并無法有效的控制費(fèi)用的成長(zhǎng)。本研究針對(duì)南部地區(qū)某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院，論病例計(jì)酬制實(shí)施前后接受鼻中隔鼻道成形術(shù)之病患，深入探討分析實(shí)施前后醫(yī)療資源耗用與醫(yī)師診療行為之影響。關(guān)鍵詞：論病例計(jì)酬、論量計(jì)酬、醫(yī)師行為、醫(yī)療資源耗用壹、前言醫(yī)療科技不斷的發(fā)展，藥物與檢驗(yàn)技術(shù)日新月異，使得各種疾病的診斷與治療都有長(zhǎng)足的進(jìn)步，增進(jìn)民眾的健康也延長(zhǎng)人類壽命。理論上不同的疾病其診斷與治療方式各異，所消耗的資源自然不同，論病例計(jì)酬主要是依病例組合分類而非服務(wù)項(xiàng)目訂定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。論病例計(jì)酬支付制度之優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)于傳統(tǒng)之論量計(jì)酬支付制度，論病例計(jì)酬支付單位較大，可使醫(yī)療提供者有較高的經(jīng)濟(jì)誘因選擇更具成本效益之服務(wù)，而相對(duì)于論人計(jì)酬支付制度，醫(yī)療提供者之酬勞仍與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出有較高之相關(guān)，醫(yī)療品質(zhì)相對(duì)比較不受影響。而且可能誘發(fā)醫(yī)師減少對(duì)病人提供所需的服務(wù)，以增加其經(jīng)濟(jì)收益而影響醫(yī)療品質(zhì)。之后逐步推展擴(kuò)大項(xiàng)目，其中