【正文】 [ 15 ] 藍(lán)忠孚等人，「前瞻性支付制度的醫(yī)院醫(yī)院管理模式建立」，1995，行政院衛(wèi)生署八十四年度整合性醫(yī)藥衛(wèi)生科技研究計(jì)畫(huà)年度成果報(bào)告。[ 11 ] 張鴻仁，「全民健康保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付制度之研究」，1990，行政院經(jīng)濟(jì)建設(shè)委員會(huì)委托。[ 7 ] 郭信智、 楊志良，「醫(yī)師目標(biāo)收入理論之試證」，中華衛(wèi)志，第13卷第2期，1994，第149155頁(yè)。[ 3 ] 吳敬堂，「臨床路徑之介入對(duì)論病例計(jì)酬案件影響之初步探討以急性闌尾炎為例」，醫(yī)院，第33卷第1期，2000，第4853頁(yè)。（四）本研究?jī)H就論病例計(jì)酬多種疾病與手術(shù)項(xiàng)目中之一項(xiàng)分析，其結(jié)果可能無(wú)法外推至其他不同疾病與手術(shù)，也無(wú)法全面探討論病例計(jì)酬制度的所有優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于不同醫(yī)院間的差異，無(wú)法進(jìn)行有效的分析，建議后續(xù)研究者可收集更多不同醫(yī)院的資料進(jìn)行比較分析，使研究更具代表性與外推性。、人事、行政成本逐年升高，醫(yī)療糾紛日益增多，同時(shí)醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，加上健保財(cái)務(wù)管理不理想的狀況下，醫(yī)院管理者更應(yīng)重視醫(yī)務(wù)管理人才的培養(yǎng)，使醫(yī)院同仁持續(xù)至相關(guān)教育訓(xùn)練機(jī)構(gòu)進(jìn)修醫(yī)務(wù)管理知識(shí)與技能，并適時(shí)邀請(qǐng)專(zhuān)家學(xué)者蒞院指導(dǎo)與講演。以簡(jiǎn)化及統(tǒng)一申報(bào)項(xiàng)目，以節(jié)省申報(bào)人力并容易查核及內(nèi)部管控。（一）對(duì)中央健保局的建議：，醫(yī)療資源的利用方面已有顯著改善，建議中央健保局應(yīng)盡快發(fā)展臺(tái)灣地區(qū)的診斷關(guān)系群（DRGs），同時(shí)考慮病患之主診斷、次診斷、主處置、次處置、合并癥之有無(wú)等，及病人的性別、年齡等諸多因素，使各種不同復(fù)雜度的疾病能分別獲得應(yīng)有的合理給付。（四）論病例計(jì)酬制度對(duì)于不同醫(yī)師別之影響：，對(duì)于醫(yī)療資源的利用，包括檢查費(fèi)、放射線(xiàn)診察費(fèi)、治療處置費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)等存在有顯著差異。醫(yī)師并未因麻醉費(fèi)給付較高而有選擇全身麻醉的傾向，但在論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，可能有節(jié)省醫(yī)療支出或成本控制的觀(guān)念，而有減少全身麻醉的傾向。陸、結(jié)論與建議一、研究結(jié)論綜合以上的研究結(jié)果與討論，可以歸納出以下幾點(diǎn)結(jié)論：（一）論病例計(jì)酬制度對(duì)于醫(yī)療資源利用之影響：，住院天數(shù)有明顯下降，而住院診察費(fèi)、病房費(fèi)、治療處置費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)因與住院天數(shù)關(guān)系密切，因此住院診察費(fèi)、病房費(fèi)、治療處置費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)也同時(shí)有明顯降低。（三）麻醉方式：實(shí)施前以全身麻醉方式手術(shù)者有5人， %，以局部麻醉方式手術(shù)者有79人，；實(shí)施后以全身麻醉方式手術(shù)者有1人， %，以局部麻醉方式手術(shù)者有68人， %。極少數(shù)經(jīng)由急診住院的病患，原因包括：（1）病患未依原約定住院時(shí)間辦理住院，而改采急診掛號(hào)；（2）病患于約定住院時(shí)間前或當(dāng)日因急癥而至急診室掛號(hào)；（3）因鼻中隔與下鼻甲疾病造成明顯鼻出血而至急診處置，經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師檢查后建議手術(shù)治療；（4）特殊身分不宜經(jīng)由門(mén)診處理者；本研究樣本中，經(jīng)急診住院原因均為前兩項(xiàng)原因。不同醫(yī)師別各自比較實(shí)施前后，存在顯著差異。不同醫(yī)師別各自比較實(shí)施前后，甲醫(yī)師其診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)存在顯著差異，其他并無(wú)顯著差異存在顯著差異。（三）總醫(yī)療費(fèi)用：總醫(yī)療費(fèi)用包括診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、放射線(xiàn)診察費(fèi)、處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)等之總和，其中手術(shù)費(fèi)不變，檢查費(fèi)及放射線(xiàn)診察費(fèi)上升，其余均下降，整體而言，仍是對(duì)醫(yī)療資源節(jié)約有所幫助。其中發(fā)現(xiàn)有住院9日不合常理之病例，經(jīng)查知是為醫(yī)療問(wèn)題而非常態(tài)，%，對(duì)整體平均值影響不大。（二）麻醉方式：實(shí)施前以全身麻醉方式手術(shù)者有5人， %，以局部麻醉方式手術(shù)者有79人，；實(shí)施后以全身麻醉方式手術(shù)者有1人， %，以局部麻醉方式手術(shù)者有64人， %。（三）總醫(yī)療費(fèi)用：；。：；。：；。：論病例計(jì)酬制度中之鼻中隔鼻道成形手術(shù)項(xiàng)目是以執(zhí)行此項(xiàng)手術(shù)為最基本要件，而此項(xiàng)手術(shù)之健保給付已定額為14535元，故實(shí)施前后住院手術(shù)費(fèi)均為14535元。：；。：；。就平均住院日數(shù)而言，%，可見(jiàn)實(shí)施論病例計(jì)酬制度對(duì)減少住院日數(shù)有很明顯的效果。（二）病人來(lái)源：實(shí)施前經(jīng)由門(mén)診住院有81人，%，經(jīng)由急診住院有3人，%；實(shí)施后經(jīng)由門(mén)診住院有67人，%，經(jīng)由急診住院有2人，%。肆、研究結(jié)果一、描述性統(tǒng)計(jì)分析（一）樣本描述：本研究以南部某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院，自民國(guó)87年3月1日至民國(guó)89年2月28日期間，亦即納入論病例計(jì)酬項(xiàng)目前后各一年期間，曾接受鼻中隔鼻道成形手術(shù)之健保住院病患為基礎(chǔ)，進(jìn)行研究分析。（二）分析方法：：（1）以次數(shù)、百分比描述病患特性、醫(yī)師別之分布情形。因手術(shù)或住院費(fèi)用異常偏高，故排除合并其他病癥之案例，包括精神疾病住院病患、尿毒癥定期洗腎之病患、住院期間合并其他科病癥而轉(zhuǎn)科治療者、其他科病患經(jīng)會(huì)診而施予手術(shù)者。醫(yī)院因素包含醫(yī)師別、麻醉方式。并收集病患人口學(xué)變項(xiàng)、醫(yī)院特性、醫(yī)師特性、手術(shù)資料等變項(xiàng)進(jìn)行探討分析。因此，醫(yī)師不僅影響醫(yī)療的供給面，同時(shí)也影響醫(yī)療的需求面，很容易面臨病患的利益與醫(yī)師的利益沖突的情況。Warner[23]也指出，除了醫(yī)囑所帶來(lái)的影響外，還有長(zhǎng)期由醫(yī)師所控制的大部分無(wú)形資產(chǎn)成本，例如：新興的醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)、藥物或服務(wù)。當(dāng)醫(yī)院管理者面對(duì)醫(yī)院中各種不同的組成成員時(shí)，必須運(yùn)用各種不同的管理方式，以維持醫(yī)院組織的正常營(yíng)運(yùn)與成長(zhǎng)?？芍?，為了防范危害而施予防御性醫(yī)療亦是醫(yī)療支出上漲的原因之一。臨床教學(xué)主要在病房?jī)?nèi)施行，就如師徒制一般，教師一面以學(xué)生為對(duì)象施行教學(xué)，同時(shí)也以病患為對(duì)象施行診療，病患與其病況及問(wèn)題就是教學(xué)的素材，醫(yī)師對(duì)病患的臨床服務(wù)與對(duì)學(xué)生的臨床教學(xué)往往同時(shí)進(jìn)行[5]。：Gaynor[18]指出醫(yī)師服務(wù)是一種專(zhuān)業(yè)服務(wù)，其主要特性包括醫(yī)師服務(wù)具異質(zhì)性（Heterogeneous）與不能再轉(zhuǎn)售（Nonretradable）的特性。綜合言之，支付基準(zhǔn)影響醫(yī)療服務(wù)之效率及品質(zhì)，支付基準(zhǔn)的分類(lèi)單位愈?。ㄈ缯摿坑?jì)酬），則鼓勵(lì)醫(yī)療院所提供過(guò)多之不當(dāng)服務(wù)；當(dāng)支付基準(zhǔn)的分類(lèi)單位增大（如論日、論病例計(jì)酬），則鼓勵(lì)醫(yī)療院所節(jié)用醫(yī)療資源的誘因愈來(lái)愈強(qiáng)；而當(dāng)支付基準(zhǔn)的分類(lèi)單位變得太大（如論人計(jì)酬），則鼓勵(lì)醫(yī)療院所減少必要服務(wù)之提供。（四）論人計(jì)酬（Capitation）：依據(jù)被保險(xiǎn)人之人數(shù)以及其醫(yī)療需要（如被保險(xiǎn)人的年齡、健康狀況、性別等），事先決定該年度支付給醫(yī)療提供者之費(fèi)用，故又稱(chēng)預(yù)付制度（Prepayment）[19]。如我國(guó)、日本在門(mén)診及住院診療皆采用。而在論病例計(jì)酬支付制度方面，健保局亦正進(jìn)行檢討論病例計(jì)酬項(xiàng)目分類(lèi)方式，并研擬以主要診斷群為單位，有系統(tǒng)地推動(dòng)論病例支付制度，從1995年3月以自然產(chǎn)為首例，之后納入多項(xiàng)手術(shù)處置為論病例計(jì)酬的范圍，至2002年3月止，按病例計(jì)酬的項(xiàng)目合計(jì)共有50項(xiàng)。由于健保財(cái)務(wù)是屬于隨收隨付之模式，年度收支若有盈余，即依規(guī)定轉(zhuǎn)為安全準(zhǔn)備，一旦發(fā)生短絀，則由安全準(zhǔn)備先行填補(bǔ)。故各辦理健康保險(xiǎn)之國(guó)家莫不投以極大心力，研究發(fā)展最適本國(guó)之支付制度[10]。（二）在「鼻中隔鼻道成形手術(shù)」論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，醫(yī)師診療相關(guān)行為（如選擇病患方式、住院后至手術(shù)實(shí)施天數(shù)、麻醉方式等）會(huì)有明顯的變化。（二）分析醫(yī)師診療行為之影響并比較不同醫(yī)師之間的差異，使醫(yī)療院所與醫(yī)師更能重視成本效益問(wèn)題及找尋解決的最佳策略。之后逐步推展擴(kuò)大項(xiàng)目，其中多項(xiàng)疾病經(jīng)由國(guó)內(nèi)學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)確有其預(yù)期成效，但在健保局目前核定實(shí)施的50項(xiàng)論病例計(jì)酬項(xiàng)目中，屬于耳鼻喉科范疇包括「鼻中隔鼻道成形術(shù)」、「顎扁桃摘除術(shù)」、「喉直達(dá)鏡并做聲帶或會(huì)厭手術(shù)」等。論病例計(jì)酬支付制度之優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)于傳統(tǒng)之論量計(jì)酬支付制度，論病例計(jì)酬支付單位較大，可使醫(yī)療提供者有較高的經(jīng)濟(jì)誘因選擇更具成本效益之服務(wù)，而相對(duì)于論人計(jì)酬支付制度，醫(yī)療提供者之酬勞仍與醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出有較高之相關(guān)，醫(yī)療品質(zhì)相對(duì)比較不受影響。關(guān)鍵詞：論病例計(jì)酬、論量計(jì)酬、醫(yī)師行為、醫(yī)療資源耗用壹、前言醫(yī)療科技不斷的發(fā)展，藥物與檢驗(yàn)技術(shù)日新月異，使得各種疾病的診斷與治療都有長(zhǎng)足的進(jìn)步，增進(jìn)民眾的健康也延長(zhǎng)人類(lèi)壽命。而臺(tái)灣長(zhǎng)久以來(lái)都采用論量計(jì)酬的支付方式來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用，并無(wú)法有效的控制費(fèi)用的成長(zhǎng)。于是中央健康保險(xiǎn)局由支付制度面改革進(jìn)行成本控制，陸續(xù)針對(duì)部份醫(yī)療處置實(shí)施論病例計(jì)酬制，試圖改善醫(yī)療費(fèi)用快速增加的現(xiàn)況。而大眾耗用予醫(yī)療保健的費(fèi)用