【文章內容簡介】 最大為72歲，；實施后年齡最小為13歲，最大為75歲。（二）病人來源：實施前經由門診住院有81人，%，經由急診住院有3人，%；實施后經由門診住院有67人，%，經由急診住院有2人，%。（三）主治醫(yī)師別：實施前后于該研究醫(yī)院中，各有三位耳鼻喉科主治醫(yī)師，分別以甲乙丙丁醫(yī)師為代號，實施前由甲醫(yī)師診療之個案有67人，%；乙醫(yī)師之個案有12人，%；丙醫(yī)師之個案有5人，%；實施后甲醫(yī)師之個案有51人，%；乙醫(yī)師之個案有15人，%；丁醫(yī)師之個案有3人，%。由以上統(tǒng)計可知實施前后均以甲醫(yī)師所診療之個案最多，乙醫(yī)師居次。二、醫(yī)療資源耗用統(tǒng)計分析（表圖2）（一）住院日數：實施前接受鼻中隔鼻道成形手術之健保住院病患中，住院日數最短為1日，最長為9日，；實施后住院日數最短為2日，最長為9日。就平均住院日數而言，，%，可見實施論病例計酬制度對減少住院日數有很明顯的效果。實施前接受手術之病患中，住院日數以6日最多，%，而實施后住院日數以4日最多，%。（二）各細項費用：；。住院診察費之計算是以住院期間，主治醫(yī)師至病房診察之天數為基準，故住院診察費于實施后因住院日數降低而減少，%。：；。病房費之計算是以住院期間之天數為基準，故住院病房費于實施后因住院日數降低而減少，%。：；。，%。：；。，%。：；。，%。：論病例計酬制度中之鼻中隔鼻道成形手術項目是以執(zhí)行此項手術為最基本要件，而此項手術之健保給付已定額為14535元，故實施前后住院手術費均為14535元。：；。，%。檢討其原因發(fā)現為實施前有5名病患采用全身麻醉施予手術，4名麻醉費為6075元，1名麻醉費為7515元，而實施后只有1名病患采用全身麻醉施予手術，麻醉費為7515元，因此平均麻醉費有降低的現象。：；。，%。：；。，%。：；。藥事服務費之計算是以住院期間有調劑藥品之天數為基準，故住院藥事服務費于實施后因住院日數降低而減少，%。：；。注射技術費之計算是以住院期間有給予病患注射藥物之次數與天數為基準，故住院注射技術費于實施后因住院日數降低而減少，%。（三）總醫(yī)療費用：；。，%?？傖t(yī)療費用包括診察費、病房費、檢查費、放射線診察費、處置費、手術費、麻醉費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、注射技術費等之總和，其中手術費不變，檢查費及放射線診察費上升，其余均下降。三、醫(yī)師行為分析（一）住院至手術實施日數：；。（二）麻醉方式：實施前以全身麻醉方式手術者有5人， %，以局部麻醉方式手術者有79人，；實施后以全身麻醉方式手術者有1人， %，以局部麻醉方式手術者有64人， %。包括實施前后所有以全身麻醉方式手術者均為甲醫(yī)師診療之個案。伍、討論一、不同支付制度對醫(yī)療資源使用之影響（一）住院日數:實施前接受手術之病患中，住院日數以6日最多，%，分析其住院過程，多數為住院當給予手術前必要之檢查，包括身體檢查、血液、生化、心電圖、放射線檢查及病房護理指導、手術前準備與衛(wèi)教，住院隔日施予手術，手術后2日取出手術中置入之鼻填塞物，因取出鼻填塞物容易造成多量鼻出血，故停留院中1至2日待病況穩(wěn)定后則予出院。其中發(fā)現有住院1日與9日不合常理之病例，經查知是為病患個人問題而非常態(tài)，%，對整體平均值影響不大，本研究未將之排除，乃考慮少數特殊狀況亦是論病例計酬制度已將之涵括；而實施后住院日數以4日最多，%，分析其住院過程，多數為住院當日縮短手術前之檢查時間，簡化病房護理指導、手術前準備與衛(wèi)教，住院當日即施予手術，手術后1至2日取出手術中置入之鼻填塞物，因手術與鼻填塞之技術進步及鼻填塞物材質改良，當日或停留院中1日后病況穩(wěn)定后則予出院。其中發(fā)現有住院9日不合常理之病例，經查知是為醫(yī)療問題而非常態(tài)，%，對整體平均值影響不大。（二）各細項費用：其中檢查費與放射線診察費均為增加，且檢查費達到顯著差異檢討其原因發(fā)現是為論病例計酬制度中規(guī)定必要之檢查項目，如血液常規(guī)、出血時間、凝血時間、八項血液生化檢驗、心電圖等，在實施前由主治醫(yī)師視病患狀況及需求選擇性檢查，但在實施論病例計酬制度后，則均列為基本之必要檢查，以致出現檢查費大幅增加的現象。而放射線診察費升高的原因是為論病例計酬制度中規(guī)定胸部X光檢查為必要之檢查項目，在實施前由主治醫(yī)師做胸部聽診檢查后，視病患狀況及需求選擇性檢查，但在實施論病例計酬制度后，胸部X光則列為基本之必要檢查，以致出現檢查費大幅增加的現象。診察費、病房費、治療處置費、麻醉費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、注射技術費均為下降，其中診察費、病房費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、注射技術費均達到顯著差異。（三）總醫(yī)療費用：總醫(yī)療費用包括診察費、病房費、檢查費、放射線診察費、處置費、手術費、麻醉費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、注射技術費等之總和，其中手術費不變，檢查費及放射線診察費上升，其余均下降，整體而言，仍是對醫(yī)療資源節(jié)約有所幫助。二、不同醫(yī)師別對于醫(yī)療資源利用之影響（表2,3）（一）住院日數：實施前不同醫(yī)師別診療之病患住院日并無顯著差異；實施后亦無顯著差異。但不同醫(yī)師別各自比較實施前后，則存在顯著差異。（二）各細項費用：實施前不同醫(yī)師別診療之病患，其檢查費、麻醉費、特殊材料費、藥費、注射技術費存在顯著差異，其他并無顯著差異；實施后則以治療處置費、麻醉費、特殊材料費、藥費、注射技術費與總醫(yī)療費用存在顯著差異，其他并無顯著差異。不同醫(yī)師別各自比較實施前后，甲醫(yī)師其診察費、病房費、檢查費、藥費、藥事服務費、麻醉費、注射技術費存在顯著差異，其他并無顯著差異存在顯著差異。乙醫(yī)師其診察費、病房費、特殊材料費、藥費、藥事服務費、麻醉費、注射技術費存在顯著差異，其他并無顯著差異。表4為各項醫(yī)療資源之Pearson相關表。（三）總醫(yī)療費用：，，并無顯著差異；，，有顯著差異。不同醫(yī)師別各自比較實施前后，存在顯著差異。三、不同支付制度對于醫(yī)師診療行為之影響（一）選擇病人、年齡：實施前后與不同醫(yī)師別比較均無顯著差異。：實施前經由門診住院有81人，經由急診住院有3人，其中2人是由甲醫(yī)師所診治，1人是由乙醫(yī)師所診治；實施后經由門診住院有67人，經由急診住院有2人，其中 1人是由甲醫(yī)師所診治，1人是由乙醫(yī)師所診治。一般而言，接受鼻中隔鼻道成形手術之病患，均由醫(yī)師于門診看診與病患討論解釋后才決定采用手術治療，繼而約定住院日期后，經由門診住院。極少數經由急診住院的病患，原因包括：（1）病患未依原約定住院時間辦理住院，而改采急診掛號；（2）病患于約定住院時間前或當日因急癥而至急診室掛號；（3）因鼻中隔與下鼻甲疾病造成明顯鼻出血而至急診處置，經耳鼻喉科醫(yī)師檢查后建議手術治療；（4）特殊身分不宜經由門診處理者；本研究樣本中，經急診住院原因均為前兩項原因。實施前后，并無顯著差異。（二）住院至手術實施日數：實施前不同醫(yī)師別診療之病患住院日并無顯著差異；實施后亦無顯著差異。但不同醫(yī)師別各自比較實施前后，發(fā)現所有醫(yī)師均縮短日數，存在顯著差異。（三）麻醉方式：實施前以全身麻醉方式手術者有5人， %，以局部麻醉方式手術者有79人，；實施后以全身麻醉方式手術者有1人， %，以局部麻醉方式手術者有68人， %。包括實施前后所有以全身麻醉方式手術者均為甲醫(yī)師診療之個案，有明顯差異。當醫(yī)師實施鼻中隔鼻道成形手術時，主要以局部麻醉為主，優(yōu)點為手術時間短、出血少、麻醉危險低等，但是部份狀況則必須考慮選擇以全身麻醉方式實施手術，原因包括病人患有控制不良的高血壓癥、恐懼程度較高、相當怕痛、近日有氣喘發(fā)作、出血傾向、鼻部過度敏感等。在論病例計酬制度實施前，因全身麻醉給付高于局部麻醉，當病患主動要求時，醫(yī)師可能容易接受；但在論病例計酬制度實施后，全身麻醉與局部麻醉所得并無差異，而且全身麻醉成本高且需負擔麻醉風險，當病患主動要求時，醫(yī)師可能傾向盡量控制病患的生理或心理狀況，而仍以局部麻醉實施，在不得已時，才采用全身麻醉。陸、結論與建議一、研究結論綜合以上的研究結果與討論，可以歸納出以下幾點結論：（一）論病例計酬制度對于醫(yī)療資源利用之影響：，住院天數有明顯下降，而住院診察費、病房費、治療處置費、藥事服務費因與住院天數關系密切，因此住院診察費