【正文】 [ 16 ] 韓揆，公共衛(wèi)生學(xué)：醫(yī)院的功能組織與管理，陳拱北預(yù)防醫(yī)學(xué)基金會(huì)編，修訂二版，第254258頁，1997，巨流圖書，臺(tái)北。[ 14 ] 賴美淑，「讓全民健保的明天更美好」，全民健康保險(xiǎn)，第11期，2000，第1頁。[ 12 ] 劉見祥，「全民健保支付制度之趨勢」，醫(yī)院，第32卷第6期，1999，第1520頁。[ 10 ] 曾條昌，「全民健康保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)況及未來展望」，醫(yī)院，第33卷第4期，2000，第1233頁。[ 8 ] 陳榮基、謝啟瑞，「醫(yī)療糾紛對醫(yī)療成本之影響：臺(tái)灣西醫(yī)師的實(shí)證研究」，1992，行政院衛(wèi)生署委托研究報(bào)告。[ 6 ] 郭信智、楊志良，「勞保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付制度對醫(yī)療供給診療行為之影響」，中華衛(wèi)志，第13卷第4期，1994，第315329頁。 [ 4 ] 林憶如，「論病例計(jì)酬對醫(yī)療供給者行為之影響以某區(qū)域教學(xué)醫(yī)院前列腺切除術(shù)為例」，1999，國立陽明大學(xué)醫(yī)務(wù)管理研究所碩士論文。[ 2 ] 李玉春，健康保險(xiǎn)：健康保險(xiǎn)支付制度，楊志良編，第三版，第7287頁，1998，巨流，臺(tái)北。（五）本研究僅對同一醫(yī)院內(nèi)部的資料進(jìn)行分析，對于不同醫(yī)院間的差異，無法進(jìn)行有效的分析，其結(jié)果可能難以具備代表性與外推性。（三）本研究對象為單一醫(yī)院，其結(jié)果可能無法代表不同層級(jí)之醫(yī)院，研究所得之結(jié)論，若欲推廣至同級(jí)醫(yī)院，仍可能存在相當(dāng)程度的差異。三、研究限制（一）本研究之教學(xué)醫(yī)院隸屬國防部，負(fù)有提供現(xiàn)役軍人醫(yī)療服務(wù)的必然任務(wù)，樣本選取分析之時(shí)間為論病例計(jì)酬制度實(shí)施前后各一年，當(dāng)時(shí)現(xiàn)役軍人并未納入健保體制，其門診、住院、手術(shù)、用藥等與健保規(guī)范有部份差異，故本研究無法對該教學(xué)醫(yī)院做此類病例全面性之分析探討。醫(yī)院管理者同時(shí)實(shí)施臨床路徑，對醫(yī)療資源耗用與醫(yī)療品質(zhì)的影響。盡速建立不同的臨床路徑，針對醫(yī)療資源耗用的各細(xì)項(xiàng)得以掌控的同時(shí)，亦能確保與提升醫(yī)療品質(zhì)。（三）對醫(yī)院管理者的建議：，簡化及統(tǒng)一申報(bào)項(xiàng)目，以節(jié)省申報(bào)人力并容易查核及內(nèi)部管控。將來包括各類資料的研究、比較、分析與管控，得以更為便利與確實(shí)。以更容易確保與提升醫(yī)療品質(zhì)并掌控醫(yī)療資源耗用的各細(xì)項(xiàng)成本。主要目的乃在避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，為避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低醫(yī)療成本而影響醫(yī)療品質(zhì)，建議健保局應(yīng)加強(qiáng)品質(zhì)控管措施與審核執(zhí)行成效。二、建議依據(jù)本研究之結(jié)果討論分析，有以下幾點(diǎn)建議提供于主管全民健康保險(xiǎn)的衛(wèi)生署中央健保局、研究個(gè)案醫(yī)院、醫(yī)院管理者與后續(xù)研究者參考。、診察費(fèi)、病房費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)、住院總醫(yī)療費(fèi)用等，在不同醫(yī)師別之間并無顯著差異。（三）論病例計(jì)酬制度對于總醫(yī)療費(fèi)用之影響：明顯減少總醫(yī)療費(fèi)用費(fèi)。、年齡及入院方式分析，并無明顯選擇病患現(xiàn)象。（二）論病例計(jì)酬制度對于醫(yī)師行為之影響：。藥費(fèi)、特殊材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)都有明顯的減少。在論病例計(jì)酬制度實(shí)施前，因全身麻醉給付高于局部麻醉，當(dāng)病患主動(dòng)要求時(shí)，醫(yī)師可能容易接受；但在論病例計(jì)酬制度實(shí)施后，全身麻醉與局部麻醉所得并無差異，而且全身麻醉成本高且需負(fù)擔(dān)麻醉風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)病患主動(dòng)要求時(shí)，醫(yī)師可能傾向盡量控制病患的生理或心理狀況，而仍以局部麻醉實(shí)施，在不得已時(shí)，才采用全身麻醉。包括實(shí)施前后所有以全身麻醉方式手術(shù)者均為甲醫(yī)師診療之個(gè)案，有明顯差異。但不同醫(yī)師別各自比較實(shí)施前后，發(fā)現(xiàn)所有醫(yī)師均縮短日數(shù)，存在顯著差異。實(shí)施前后，并無顯著差異。一般而言，接受鼻中隔鼻道成形手術(shù)之病患，均由醫(yī)師于門診看診與病患討論解釋后才決定采用手術(shù)治療，繼而約定住院日期后，經(jīng)由門診住院。三、不同支付制度對于醫(yī)師診療行為之影響（一）選擇病人、年齡：實(shí)施前后與不同醫(yī)師別比較均無顯著差異。（三）總醫(yī)療費(fèi)用：，并無顯著差異；，有顯著差異。乙醫(yī)師其診察費(fèi)、病房費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)存在顯著差異，其他并無顯著差異。（二）各細(xì)項(xiàng)費(fèi)用：實(shí)施前不同醫(yī)師別診療之病患，其檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)存在顯著差異，其他并無顯著差異；實(shí)施后則以治療處置費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)與總醫(yī)療費(fèi)用存在顯著差異，其他并無顯著差異。二、不同醫(yī)師別對于醫(yī)療資源利用之影響（表2,3）（一）住院日數(shù)：實(shí)施前不同醫(yī)師別診療之病患住院日并無顯著差異；實(shí)施后亦無顯著差異。診察費(fèi)、病房費(fèi)、治療處置費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)均為下降，其中診察費(fèi)、病房費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)均達(dá)到顯著差異。（二）各細(xì)項(xiàng)費(fèi)用：其中檢查費(fèi)與放射線診察費(fèi)均為增加，且檢查費(fèi)達(dá)到顯著差異檢討其原因發(fā)現(xiàn)是為論病例計(jì)酬制度中規(guī)定必要之檢查項(xiàng)目，如血液常規(guī)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、八項(xiàng)血液生化檢驗(yàn)、心電圖等，在實(shí)施前由主治醫(yī)師視病患狀況及需求選擇性檢查，但在實(shí)施論病例計(jì)酬制度后，則均列為基本之必要檢查，以致出現(xiàn)檢查費(fèi)大幅增加的現(xiàn)象。其中發(fā)現(xiàn)有住院1日與9日不合常理之病例，經(jīng)查知是為病患個(gè)人問題而非常態(tài)，%，對整體平均值影響不大，本研究未將之排除，乃考慮少數(shù)特殊狀況亦是論病例計(jì)酬制度已將之涵括；而實(shí)施后住院日數(shù)以4日最多，%，分析其住院過程，多數(shù)為住院當(dāng)日縮短手術(shù)前之檢查時(shí)間，簡化病房護(hù)理指導(dǎo)、手術(shù)前準(zhǔn)備與衛(wèi)教，住院當(dāng)日即施予手術(shù)，手術(shù)后1至2日取出手術(shù)中置入之鼻填塞物，因手術(shù)與鼻填塞之技術(shù)進(jìn)步及鼻填塞物材質(zhì)改良，當(dāng)日或停留院中1日后病況穩(wěn)定后則予出院。包括實(shí)施前后所有以全身麻醉方式手術(shù)者均為甲醫(yī)師診療之個(gè)案。三、醫(yī)師行為分析（一）住院至手術(shù)實(shí)施日數(shù)：；。%。注射技術(shù)費(fèi)之計(jì)算是以住院期間有給予病患注射藥物之次數(shù)與天數(shù)為基準(zhǔn)，故住院注射技術(shù)費(fèi)于實(shí)施后因住院日數(shù)降低而減少，%。藥事服務(wù)費(fèi)之計(jì)算是以住院期間有調(diào)劑藥品之天數(shù)為基準(zhǔn)，故住院藥事服務(wù)費(fèi)于實(shí)施后因住院日數(shù)降低而減少，%。%。%。檢討其原因發(fā)現(xiàn)為實(shí)施前有5名病患采用全身麻醉施予手術(shù)，4名麻醉費(fèi)為6075元，1名麻醉費(fèi)為7515元，而實(shí)施后只有1名病患采用全身麻醉施予手術(shù)，麻醉費(fèi)為7515元，因此平均麻醉費(fèi)有降低的現(xiàn)象。：；。%。%。%。病房費(fèi)之計(jì)算是以住院期間之天數(shù)為基準(zhǔn)，故住院病房費(fèi)于實(shí)施后因住院日數(shù)降低而減少，%。住院診察費(fèi)之計(jì)算是以住院期間，主治醫(yī)師至病房診察之天數(shù)為基準(zhǔn)，故住院診察費(fèi)于實(shí)施后因住院日數(shù)降低而減少，%。實(shí)施前接受手術(shù)之病患中，住院日數(shù)以6日最多，%，而實(shí)施后住院日數(shù)以4日最多，%。二、醫(yī)療資源耗用統(tǒng)計(jì)分析（表圖2）（一）住院日數(shù)：實(shí)施前接受鼻中隔鼻道成形手術(shù)之健保住院病患中，住院日數(shù)最短為1日，最長為9日，；實(shí)施后住院日數(shù)最短為2日，最長為9日。（三）主治醫(yī)師別：實(shí)施前后于該研究醫(yī)院中，各有三位耳鼻喉科主治醫(yī)師，分別以甲乙丙丁醫(yī)師為代號(hào)，實(shí)施前由甲醫(yī)師診療之個(gè)案有67人，%；乙醫(yī)師之個(gè)案有12人，%；丙醫(yī)師之個(gè)案有5人，%；實(shí)施后甲醫(yī)師之個(gè)案有51人，%；乙醫(yī)師之個(gè)案有15人，%；丁醫(yī)師之個(gè)案有3人，%。：實(shí)施前年齡最小為14歲，最大為72歲，；實(shí)施后年齡最小為13歲，最大為75歲。實(shí)施前有效樣本為84人，實(shí)施后有效樣本為69人，共計(jì)153人。( ANOVA)：分別針對「鼻中隔鼻道成形手術(shù)」實(shí)施論病例計(jì)酬支付制度前后，四位不同醫(yī)師間對醫(yī)療資源利用情形與診療相關(guān)行為（如選擇病患方式、住院后至手術(shù)實(shí)施天數(shù)、麻醉方式等），進(jìn)行ANOVA 檢定分析。（2）以最大值、最小值、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差描述病患年齡、住院天數(shù)及各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用之分布情形。本資料建檔及分析系采用SPSS for Windows 。亦排除住院期間接受其他手術(shù)之案例，包括功能性鼻竇內(nèi)視鏡手術(shù)、鼓室成型術(shù)、上頷竇根治手術(shù)等。三、資料處理與分析方法（一）資料處理：研究醫(yī)院中自民國87年3月1日至民國89年2月28日期間，曾接受鼻中隔鼻道成形手術(shù)之住院病患為基礎(chǔ)。醫(yī)療資源耗用方面包含住院日數(shù)、診察費(fèi)、病房費(fèi)、檢查費(fèi)、放射線診察費(fèi)、治療處置費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、藥費(fèi)、藥事服務(wù)費(fèi)、注射技術(shù)費(fèi)、住院總醫(yī)療費(fèi)用、住院后至手術(shù)實(shí)施天數(shù)。病患特性包含性別、年齡。經(jīng)歸納后影響醫(yī)師診療行為的因素包括：支付制度、病患特性、醫(yī)院因素、醫(yī)療資源耗用。 參、研究方法一、研究架構(gòu)圖1為本論文之研究架構(gòu)，主