【正文】 （ 1）依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。 （ 2）操作方法：麻醉滿意后，適當擴肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上 ，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗夾對應部位內(nèi)痔， 7 號線結(jié)扎內(nèi)痔組織。 （ 4）填寫手術(shù)知情同意書。 肛腸科中醫(yī)診療方案 （ 2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食 4小時以上。 二、治療方案 （一）手術(shù)治療 :混合痔外剝內(nèi)扎術(shù) ：非環(huán)狀混合痔反復出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。 ：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。 ：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。 ⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過 50 歲者、 大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。 ③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。 I、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時多無異常；對反復脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。 混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時有痔脫出，便后可自行還納。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴重程度分為 4 度。 內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位； 外痔是齒狀線遠側(cè)皮下血管叢擴張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔 4 類； 混合痔是內(nèi)痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合。 ：參照 2020 年中華醫(yī)學會外科分會結(jié)直腸肛門外科學組、中華中醫(yī)藥學會肛腸分會和中國中西醫(yī)結(jié)合學會肛腸分會聯(lián)合制定的“痔臨床診治指南”。 （ 2）體征 :肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于 11點處。 ②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復位，嚴重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時都可能脫出。 中醫(yī)病名：痔 （ 1）癥狀 : ①間歇性便血：特點為便時滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。然后根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果判定治療效果。指診肛門直腸內(nèi)有無堆積的直腸粘膜或脫出物，肛門閉合是否完全。 ：治療前后無變化或病情加重。檢查直腸恢復正常位置，排便或增加腹壓 時直腸無脫出肛門外，無直腸粘膜內(nèi)脫垂。 術(shù)后 12 天指導病人進行提肛運動鍛煉，以恢復和增強肛門功能。 治法 :清熱利濕。 推薦方藥：麻仁丸加減。炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、枳殼、柴胡、 白芍、炙甘草、升麻。 肛腸科中醫(yī)診療 方案 一般術(shù)后三天開始辨證口服中藥。 ：肛門內(nèi)收上提運動，每次肛門放松、收縮運動 20～ 30下，每日 2 次。 ，可用溫皂水灌腸，以軟化大 便，并避免排便時過份用力。 2～ 3天有時有低熱，如不超過 38℃，局部無感染者為吸收熱，可不予特殊處理。術(shù)后可選用智能肛周熏洗儀。術(shù)晨測 T、 P。 （五）護理調(diào)攝 15～ 20cm進行備皮，備皮后囑病人用溫皂水清洗備皮區(qū)域。常用苦參湯加明礬、五倍子、石榴皮煎水熏洗，每天 2次?？诜蜢o注抗生素以防感染，并予熏洗或外敷治療。可用紗條包裹手指，脫出物表面涂以四黃膏等潤滑劑，壓迫脫出物頂端，持續(xù)用力使脫出物復位，必要時可在局麻下操作。最好選擇開腹懸吊固定手術(shù)治療。注藥量肯定比第一次少。 治療：根據(jù)分型仍然可以進行第二次直腸內(nèi)外注射固脫治療，一般三個月后治療最佳，但注意第一次已經(jīng)注射過產(chǎn)生纖維化的地方，第二次進針推藥都比較困難，此時不宜強行進針推藥。 肛腸科中醫(yī)診療方案 術(shù)后處理：靜脈點滴抗生素預防感染，少渣飲食控制大便 3 天，每日傷口和換藥一次。恥線外傷口暴露的括約肌用可吸收線進行括約肌重疊式 u 字縫合，一般縫合 3～ 4 針，最 后用絲線縫合皮膚切口。 禁忌證：腸炎、腹瀉、肛門周圍急性炎癥，以及合并嚴重的內(nèi)科疾病患者。 術(shù)后處理：適當運用抗生素，少渣飲食，每日換藥。結(jié)扎后用手指擴肛，直腸必須順利通過兩橫指，可以避免術(shù)后發(fā)生排便困難。 適應證：脫垂時間長，肛門括約肌功能不良，或伴有混合痔，注射后可見粘膜堆積明顯的直腸脫垂患者。 ③直腸粘膜結(jié)扎術(shù)： 本法只能作為消痔靈注射治療直腸 脫垂輔助治療。術(shù)后常規(guī)給預防性抗菌術(shù)口服藥或靜脈點滴三天。直腸外注射消痔靈原液總量 20～ 40ml。 肛門直腸后壁（直腸后間隙）注射，沿直腸后壁進針，刺入 4～ 8cm，到達直腸后間隙，此時，食指伸入直腸內(nèi)，仔細觸摸針尖部位，確定針尖在直腸壁外，再將針深入 2～ 3cm，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準，注藥 5～ 10ml。此時，另用食指伸入直腸內(nèi)，仔細觸摸針尖 部位，確定針尖在直腸壁外，為了保證針尖不刺入直腸壁內(nèi)，以針尖在直腸壁外可以自由滑動為準，然后緩慢邊退針邊推藥，注入藥物 6～ 8ml，肛腸科中醫(yī)診療 方案 使藥液呈扇形均勻散開。 操作要點：在腰俞麻醉或局麻后，用細長腰穿針和 10ml 注射器，抽入消痔靈原液10ml。 ②直腸周圍注射 適應證：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，在直腸內(nèi)粘膜注射后同時進行直腸外周圍注射，如果伴有直腸粘膜過度松弛或肛門功能不全，要同時進行粘膜緊縮術(shù)和肛門括約肌緊縮術(shù)。 特殊手術(shù)器械： 8cm、 14cm 長喇叭狀肛門鏡各一套， 5 號齒科針頭、腰穿針頭各 1個， 10ml 注射器等。 禁忌證：脫垂伴有滑動疝、子宮脫垂、膀胱膨出，脫出長度超過 12cm 等，直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 （ 1）Ⅰ、Ⅱ度直腸脫垂治療 Ⅰ、Ⅱ度直腸脫垂的治療基本相同，都要進行直腸內(nèi)粘膜下層注射和直腸周圍注 射療法：將中藥消痔靈注射液加等量生理鹽水或 %利多卡因稀釋后注射到直腸粘膜下層和直腸周圍，局部產(chǎn)生纖維化，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定，直腸外壁與周圍組織產(chǎn)生纖維化，起到粘連固定作用，達至直腸脫垂治愈目的。 對二型直腸脫垂的治療應從以下幾方面考慮：一是脫垂的直腸粘膜及直腸與周圍組織的固定；二是直腸及肛管的緊縮；三是盆底組織的修復與固定。術(shù)后給服抗生素藥或靜脈滴注 3 天以預防感染。 術(shù)后處置：注射當天適當休息，不宜劇烈活動。長短視脫出長度而定，肛腸科中醫(yī)診療方案 每柱注射藥量 4～ 6ml，注射完畢，食指進入肛內(nèi)進行反復按摩，使藥液均勻散開，注射局部不要產(chǎn)生硬結(jié)?？偭恳话銥?20～ 40ml。每個平面或每行選擇 4～ 6 點，各點距離相互交錯，選用藥物消痔靈，注射時取一份消痔靈加一份生理鹽水或 %利多卡因。 適應證：一型直腸脫垂 禁忌證：直腸炎、腹瀉、肛周炎及持續(xù)性腹壓增加疾病。 （二）手術(shù)治療 一型直腸脫垂治療 可以選擇“中藥消痔靈注射固脫法”： 將中藥消痔靈注射液注入直腸粘膜下層，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定。 推薦方藥：葛根芩連湯加減，葛根、炒黃芩、黃連、香附、川穹、白芷、炒白術(shù)、茯苓、薏苡仁、生甘草。 中成藥：八珍顆粒等。 治法：益氣養(yǎng)血。 治法：健脾益氣，補腎固脫 推薦方藥：金匱腎氣湯加減，熟附子、肉桂、淮山藥、茯苓、山茱萸、澤瀉、炙黃芪、升麻。 推薦方藥：補中益氣湯加減，黃芪、黨參、生白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、當歸、炙甘草。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。舌質(zhì)淡白，脈細弱。舌淡苔白，脈細弱。舌質(zhì)淡體胖，邊有齒痕，脈弱。 ：參照《外科學》第七版（ 吳在德等 主編，人民衛(wèi)生出版社， 2020年）。 Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，肛門括約肌功能正常，不伴有肛門失禁。 二型根據(jù)脫垂程度分為三度： Ⅰ度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭，即隱性直腸脫垂。 二型：完全性直腸脫垂，即直腸全層脫垂。 一型：不完全性直腸脫垂，即直腸粘膜脫垂。 便血 0級：正常 0分 1級：輕 度 2分 帶血 2級：中度 4分 滴血 3級：重度 6分 射血 疼痛 0級：正常 0分 肛腸科中醫(yī)診療 方案 1級：輕度 2分 輕度疼痛，可以忍受 2級：中度 4分 明顯疼痛，用藥緩解 3級：重度 6分 劇烈疼痛，難以忍受 大便干燥或秘結(jié) 0級：無 0 分 1級：有 1 分 ② 證候評價指標：參考 2020 年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》。 無效：癥狀無改善，積分較治療前降低不足 1/3。 顯效：癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥ 2/3。 2．飲食