【正文】 一定程度的后遺癥或并發(fā)癥，如肛門缺損、肛門狹窄、肛門失禁、傷口愈合遲緩等，也可因傷口假性愈合、殘留瘺管、死腔等導(dǎo)致創(chuàng)面遷延難愈甚至肛瘺復(fù)發(fā)，有的需要肛腸科中醫(yī)診療方案 38 進(jìn)行二次以上手術(shù)，影響生活質(zhì)量、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對于位置較高、分支較多、走向彎曲的復(fù)雜性肛瘺的確診率不高。同時(shí)又由于本病反復(fù)發(fā)作或經(jīng)長期保守治療可形成的大量的纖維包塊，使病灶與正常疤痕組織難以進(jìn)行辨別。 總結(jié)：難點(diǎn)分析； 高位復(fù)雜性肛瘺的治療難點(diǎn)在于：肛門括約功能易受損和復(fù)發(fā)率高。統(tǒng)計(jì)臨床治愈率 87％，好轉(zhuǎn)率 8％，總有效率 95％。 肛腸科中醫(yī)診療方案 37 我們對 2020年收治的肛漏患者，濕熱下注證病例，術(shù)后配合肛腸洗劑（ 2號）、三石散換藥治療，進(jìn)行臨床研究觀察，并對滲液、發(fā)熱、肛門瘙瘁等癥狀積分評價(jià)并與 2020年相比較：發(fā)現(xiàn)術(shù)后滲液改善 75％，發(fā)熱減少 35％，術(shù)后肛門瘙癢情況改善49％。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。中醫(yī)藥治療的療效評價(jià)多采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，或參照或直接引用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，沒有體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)與優(yōu)勢的指標(biāo)，尤其是反映中醫(yī)證候療效的指標(biāo)，因此，建立既能充分體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，又能反映痔的患者病情的療效評價(jià)指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。 三、解決難點(diǎn)的思路和措施 開展肛瘺中醫(yī)辨證規(guī)范的研究 開展肛瘺治療方案的優(yōu)化研究 目前中醫(yī)藥治療肛瘺的研究報(bào)道雖多，主要集中在辨證分型治療、分期分型治療、以某一方加減治療，以及對治療作用機(jī)制的探討方面，臨床研究對方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，存在樣本量少、隨機(jī)對照試驗(yàn)（ RCT）少、尤其缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對照的療效驗(yàn)證性研究，影響研究結(jié)論的真實(shí)性，中醫(yī)藥療效 中的特點(diǎn)與優(yōu)勢未能充分體現(xiàn)。 服用中藥湯劑和外用洗藥這種治療方案缺乏系統(tǒng)和科學(xué)的評價(jià)。 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高肛腸科中醫(yī)診療方案 35 錳酸鉀坐浴為主。 中藥具有較好的臨床依從性，中藥湯劑臨床應(yīng)用廣泛，安全性好，在取得良好的臨床干預(yù)效果的同時(shí)，還 能明顯減少治療費(fèi)用，不僅提高了患者的生活質(zhì)量，而且明顯減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。 一、中醫(yī)治療優(yōu)勢 中醫(yī)學(xué)在對肛瘺的治療上，均以辨證施治為基本內(nèi)涵，融藥物、針灸、食療及單驗(yàn)方等為一體，具有顯著的理論特色和獨(dú)特的療效，因而具有整體的綜合優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療的療效評價(jià)多采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，或參照或直接引用西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，沒有體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)與優(yōu)勢的指標(biāo)，尤其是反映中醫(yī)證候療效的指標(biāo)，因此，建立既能充分體現(xiàn)中醫(yī)特點(diǎn)，又能反映痔的患者病情的療效評價(jià)指標(biāo)體系標(biāo)準(zhǔn)勢在必行。 五、難點(diǎn)解決措施 開展肛瘺中醫(yī)辨證規(guī)范的研究 開展肛瘺治療方案的優(yōu)化研究 目前中醫(yī)藥治療肛瘺的研究報(bào)道雖多，主要集中在辨證分型治療、分期分型治療、以某一方加減治療，以及對治療作用機(jī)制的探討方面，臨床研究對方法學(xué)的應(yīng)用不夠重視，存在樣本量少、隨機(jī)對照試驗(yàn)（ RCT）少、尤其缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對照的療效驗(yàn)證性研究，影響研究結(jié)論的真實(shí)性，中醫(yī)藥療效中的特點(diǎn) 與優(yōu)勢未能充分體現(xiàn)。 服用中藥湯劑和外用洗藥這種治療方案缺乏系統(tǒng)和科學(xué)的評價(jià)。 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。 (二 )評價(jià)方法 在治療 前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進(jìn)行比較。 肛腸科中醫(yī)診療方案 32 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基木愈合，排便功能基木正常。 3．養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。 (4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。爐甘石收濕斂瘡生肌，具有抑菌收斂和保護(hù)創(chuàng)面等作用。石膏收斂生肌。 (2)創(chuàng)面每日換藥 l一 2次，酌情選用九華膏等。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。 肛腸洗劑（ 2號） 組成：蛇床子 30g、 地膚子 30g、 透骨草 30g、 苦參 30g、 、 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏 洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。 肛腸科中醫(yī)診療方案 30 患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一 消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。 (五 )手術(shù)治療 1．治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護(hù)肛門功能。 2．中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。 推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。 推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。 推薦方藥：萆 薢 滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆 薢 、茯苓、炒梔子、車前子、白術(shù)、茵陳。 3．保持肛門清潔。 二、治療方案 (一 )一般治療 1，注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。 2．正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常 流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱肛腸科中醫(yī)診療方案 28 作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡、苔薄，脈濡。 CT或 MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。 瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。 (3)輔助檢查 探針檢查：初步探查瘺道的情況。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。 (1)癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。 復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。 復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。又稱痔漏。 肛腸科中醫(yī)診療方案 26 肛漏病 (肛瘺 )中醫(yī) 診療方案 (2020版 ) 一、診斷 (一 )疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照十華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ ZY／ T001． 7—94)。 方法：等量研末，調(diào)成膏狀，患者仰臥，用 75％酒精消毒患者肚臍及肚臍周圍皮膚，將上藥取 5g兌溫水調(diào)成糊狀敷于肚臍，其上敷臍貼固定。枳實(shí)寬腸下氣，消除脹滿 。敷肛腸科中醫(yī)診療方案 25 臍使藥液從臍孔中借腧穴滲透 ,溫經(jīng)通絡(luò) ,調(diào)整胃腸氣機(jī) ,使陰陽氣血調(diào)和 ,胃腸蠕動正常 ,大便軟化通暢 ,達(dá)到瀉下通便的目的。 （ 2）肛瘺術(shù)后排便障礙及時(shí)、有效、安全的處理 ,對于緩解患者的心理壓力及促進(jìn)創(chuàng)口愈合減少并發(fā)癥都非常重要。 解決措施和思路： 肛漏創(chuàng)面后期如無感染病灶，可有多種傳統(tǒng)中醫(yī)藥手段促進(jìn)愈合，包括口服和外用，其中外治法包括有熏洗、坐浴、涂敷、搔刮、針刺等多種手法，其中首選中藥熏洗坐浴，因?yàn)椋函熜э@著、簡便易行、病人接受度高： 1)溫?zé)嵴羝退幰旱难锤纳凭植垦毫馨脱h(huán)，同時(shí)解除肌肉 痙攣，也就是 中醫(yī)所講溫通氣血經(jīng)絡(luò)，恢復(fù)局部組織功能： 2)由于藥物直接作用于病變部位，藥液中的有效成分可透過皮膚 或創(chuàng)面的肉芽組織吸收，快速發(fā)揮藥力： 3)實(shí)驗(yàn)證實(shí)醫(yī)院院內(nèi)制肛腸洗劑（ 2號）及好醫(yī)生制藥有限公司康復(fù)新液可以提高新陳代謝，促進(jìn)肉芽組織生長，抗感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。 （ 二 ） 總結(jié) 難點(diǎn)分析 （ 1） 肛瘺的手術(shù)創(chuàng)面較大，血液供應(yīng)不佳．因此愈合周期肛腸科中醫(yī)診療方案 24 長。 我們對 2020年收治的肛漏病例，統(tǒng)計(jì)臨床治愈率 86％， 好轉(zhuǎn)率 9％，總有效率 95％。 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。 中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效，或是中西醫(yī)結(jié)合增效解毒的作用，進(jìn)一步通過臨床試驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)的方法展開，以期獲得國內(nèi)外同行的認(rèn)可。 擬定肛瘺簡易診斷流程，規(guī)范培訓(xùn)門診醫(yī)生，尤其對傳統(tǒng)療法操作的培訓(xùn)。 中醫(yī)藥治療的遠(yuǎn)期療效如何，能否長期用藥，能否治愈肛瘺沒有深入研究，限制了中醫(yī)藥診療方案的開展。 肛瘺病機(jī)復(fù)雜，往往有多個(gè)病理因素共同起作用，且各因肛腸科中醫(yī)診療方案 22 素間相互影響，增加了辨證及治療的難度，辨證分型目前亦未形成行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。但是高錳酸鉀的刺激性，對患者的愈合有一定的副作用。 二、治療難點(diǎn)分析 （一）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療難點(diǎn)分析 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以手術(shù)為主，保守治療無效果明顯藥物。 肛腸科中醫(yī)診療方案 21 2020年度肛漏?。ǜ丿洠┲嗅t(yī)診療方案實(shí)施情況中醫(yī)療效分析、總結(jié)、評估及優(yōu)化 我們在肛瘺的臨床治療中應(yīng)用中醫(yī)辯證治療，收到顯著臨床效果，包括在止痛，止血，改善生活質(zhì)量等方面均取得了較好療效。 加強(qiáng)病因病機(jī)的研究，展開臨床證候規(guī)范化研究，進(jìn)一步明 確肛瘺各常見病因基本證型；以形成完善、統(tǒng)一、規(guī)范化描述的證型標(biāo)準(zhǔn)；制定更為規(guī)范的辨證分型后，并進(jìn)行臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證診療方案。 五、難點(diǎn)解決措施 為了能充分體現(xiàn)中醫(yī)藥在痔的治療優(yōu)勢，診療方案得以實(shí)施和獲得行業(yè)認(rèn)同，擬就中醫(yī)治療和研究難點(diǎn)提出以下解決方向和措施。針對病因進(jìn)行特異性的中醫(yī)辨病辨證結(jié)合的治療尚未形成共識和驗(yàn)證。 （二）目前中醫(yī)藥治療的難點(diǎn)： 肛瘺患者以門診就診病人居多，在門診條件下保證辨證準(zhǔn)確，充分開展中醫(yī)藥綜合治療存在一定的難度。 在手術(shù)治療后的創(chuàng)口愈合過程中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要是以高錳酸鉀坐浴為主。 (二 )評價(jià)方法 在治療前與治療后分別對患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進(jìn)行比較。 肛腸科中醫(yī)診療方案 19 好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基木愈合，排便功能基木正常。 3．養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。 (4)根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。爐甘石收濕斂瘡生肌，具有抑菌收斂和保護(hù)創(chuàng)面等作用。石膏收斂生肌。 (2)創(chuàng)面每日換藥 l一 2次，酌情選用九華膏等。 用法與用量：每次用 1袋，將藥袋置于盆中。 肛腸洗劑（ 2號） 組成：蛇床子 30g、 地膚子 30g、 透骨草 30g、 苦參 30g、 功效：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。 患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。 (五 )手術(shù)治療 1．治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免肛腸科中醫(yī)診療方案 16 過度損傷括約肌，保護(hù)肛門功能。 2．中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。 治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢 推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦 參、黃柏、花椒、大黃、冰片。 (三 )外治法 1．中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。 肛腸科中醫(yī)診療方案 15 3．陰液虧虛證 治法：養(yǎng)陰托毒。 2．正虛邪戀證 治法：扶正祛邪。 (二 )辨證選擇口服中藥湯劑 1．濕熱下注證 治法：清熱利濕。 2．保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對肛瘺內(nèi)口的刺激。 3，陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。 (二 )證候診斷 1．濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。