【正文】 工有限公司對員工的安全教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡薄，自我防護(hù)能力、現(xiàn)場應(yīng)急處置能力差也是事故發(fā)生的重要原因。 ? 施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，安全通道不暢、施工作業(yè)安全措施未落實(shí)，無搶救后備措施是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一重要原因。 ? （ 2）間接原因 ? 山東晉煤同輝化工有限公司檢維停車開車方案執(zhí)行不到位、監(jiān)督落實(shí)不到位，氣柜空氣置換沒有得到落實(shí)；檢修組織混亂，職責(zé)不明，權(quán)限不清，旋風(fēng)除塵器并入系統(tǒng)后未與氣柜之間采取有效隔絕方式，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。 ? 在設(shè)備內(nèi)部作業(yè)的李 xx被從設(shè)備內(nèi)搶救上來后緊急送到醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡；劉 xx中毒窒息時(shí)間較長，處于重傷昏迷狀態(tài)；供氣車間主任宋xx在身系繩索下到設(shè)備內(nèi)救援李 xx和劉 xx過程中受傷較重，處于重傷昏迷狀態(tài)；在救援過程中出現(xiàn)中毒癥狀的其他 16名人員 在寧津縣人民醫(yī)院接受觀察治療后，均無生命危險(xiǎn)并陸續(xù)出院。 ? 事故發(fā)生后，總經(jīng)理田 xx、副總經(jīng)理許 xx、時(shí) xx、供氣車間主任宋 xx、安全科陳 xx、王 xx等人組織并親自參與事故救援。在等待救援的過程中，張 xx和閏 xx（女）也出現(xiàn)中毒癥狀。當(dāng)時(shí)李 xx和劉 xx在設(shè)備內(nèi)部作業(yè)，張 xx和閏 xx（女）在設(shè)備上往設(shè)備內(nèi)部運(yùn)送耐火水泥，趙 xx、石 xx負(fù)責(zé)在設(shè)備下攪拌耐火水泥。旋風(fēng)除塵器與造氣爐之間未采取可靠隔絕措施，旋風(fēng)除塵器與氣柜之間則是通過氣柜進(jìn)口水封進(jìn)行隔絕。 ? 4月 19日設(shè)備處安排人員對旋風(fēng)除塵器進(jìn)出口管道實(shí)施了連接點(diǎn)焊，為便于人員繼續(xù)在除塵器內(nèi)部作業(yè)，并在旋風(fēng)除塵器頂部出口管道北側(cè)割臨時(shí)人孔，此時(shí)旋風(fēng)除塵器已經(jīng)并入工藝系統(tǒng)，即頂部出口管已通過下游的廢熱鍋爐、洗氣塔及煤氣總管與氣柜相連，前面已與南造氣 5臺造氣爐相連。 ? 2022年 4月 18日早晨 6:00系統(tǒng)制惰結(jié)束前，供氣車間主任宋 xx要求用惰性氣打氣柜至 8400立方后，氣柜進(jìn)口水封用水封住，以便下一步氣柜防腐作業(yè)， 7:00系統(tǒng)處理完畢全廠開始停車檢修。 ? 第四，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須把具體安全措施落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)安全工作的全過程受控。必須強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn)，解決不知不會、無知無畏的問題 。 ? 第三，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須在細(xì)節(jié)上夯實(shí) “ 三基 ” 工作，為本質(zhì)安全打牢堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認(rèn)識安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵，切實(shí)增強(qiáng)安全意識和自我保護(hù)意識，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當(dāng)作頭等大事，做到以人為本，在任何時(shí)候、任何情況下，都繃緊安全生產(chǎn)這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。施工人員對V402酸性水罐存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對現(xiàn)場危害認(rèn)識不足，沒有采取有效的防控措施。在 V402罐頂動火切割 DN200管線的氣焊工，沒有 “ 金屬焊接切割作業(yè)操作證 ” ，安全意識低下，自我保護(hù)意識差。吊車在施工現(xiàn)場起吊 DN200管線時(shí)，該管線一端與 V406罐相連，另一端通過法蘭與 V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了 《 起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定 》 。在動火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動火作業(yè)措施還沒有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了 《 動火作業(yè)管理制度 》 。通過對事故的調(diào)查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個(gè)方面的問題： ? （ 1）違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。 ? 2．事故原因 ? 事故的直接原因是， V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的 DN200管線根部焊縫，或 V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在 V402罐上氣割 DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。 10月 29日 13時(shí)許， 5名失蹤人員遺體全部找到。 10時(shí) 45分，火被徹底撲滅。 9時(shí)40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下，氣焊工開始在 V402罐頂排氣線 米處動火切割。 8時(shí) 45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。 8時(shí)20分，施工員帶領(lǐng)兩名管工開始在 V402罐頂安裝第 17塊盲板。修復(fù)過程中，為了加入盲板，需要將 V406與V407兩個(gè)水封罐，以及原料水罐 V402與 V403的連接平臺吊下。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，大慶石化分公司煉油廠機(jī)動處根據(jù)大慶石化 《 關(guān)聯(lián)交易合同 》 ，將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。 二、大慶石油化工總廠 ? 1．事故經(jīng)過 ? 2022年 10月 27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間 64萬噸 /年酸性水汽提裝置 V402原料水罐施工作業(yè)時(shí)，發(fā)生了重大爆炸事故，死亡 7人，造成經(jīng)濟(jì)損失 192萬元。 ? （ 4）企業(yè)應(yīng)加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)工作，增強(qiáng)員工安全意識，安全知識，以及應(yīng)急能力。對管理措施不到位的企業(yè)，要責(zé)令停止建設(shè)，并給予處罰。 ? 3．防范措施 ? （ 1）、切實(shí)加強(qiáng)對危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)、儲存場所施工作業(yè)的安全監(jiān)管，對施工單位資質(zhì)不符合要求、作業(yè)現(xiàn)場安全措施不到位、作業(yè)人員不清楚作業(yè)現(xiàn)場危害以及存在嚴(yán)重違規(guī)違章行為的施工作業(yè)要立即責(zé)令立即停工整頓并進(jìn)行處罰。雖然經(jīng)過百日安全督查，安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對企業(yè)存在的管理混亂、嚴(yán)重違規(guī)違章等行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理。對施工作業(yè)管理不到位，在施工單位資質(zhì)已過期的情況下，企業(yè)仍委托其進(jìn)行施工作業(yè)；對外來施工單位的管理、監(jiān)督不到位，現(xiàn)場管理混亂，生產(chǎn)、施工交叉作業(yè)沒有統(tǒng)一的指揮、協(xié)調(diào)，危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)的施工作業(yè)現(xiàn)場無任何安全措施，管理人員和操作人員對施工單位的違規(guī)違章行為熟視無睹，未及時(shí)制止、糾正；對外來施工單位的培訓(xùn)教育不到位，施工人員不清楚作業(yè)場所危害的基本安全知識。同時(shí)又嚴(yán)重違規(guī)違章在罐旁進(jìn)行電焊等動火作業(yè)，沒有嚴(yán)格履行安全操作規(guī)程和動火作業(yè)審批程序，最終引發(fā)事故。 ? （ 1）施工單位缺乏化工安全的基本知識，施工中嚴(yán)重違規(guī)違章作業(yè)。 8月 2日上午，因氣溫較高，罐內(nèi)爆炸性混合氣體通過配管外泄，使罐內(nèi)、管道及管口區(qū)域充斥爆炸性混合氣體，由于精甲醇 c罐旁邊又在違規(guī)進(jìn)行電焊等動火作業(yè)（據(jù)初步調(diào)查，動火作業(yè)未辦理動火證），引起管口區(qū)域爆炸性混合氣體燃燒，并通過連通管道引發(fā)罐內(nèi)爆炸性混合氣體爆炸，罐底部被沖開，大量甲醇外泄、燃燒，使附近地勢較底處儲罐先后被烈火加熱，罐內(nèi)甲醇劇烈汽化，又使 5個(gè)儲罐（ 4個(gè)精甲醇儲罐， 1個(gè)雜醇油儲罐）相繼發(fā)生爆炸燃燒。 ? 2．事故原因 ? 貴州興化化工有限責(zé)任公司因進(jìn)行甲醇罐惰性氣體保護(hù)設(shè)施建設(shè)，委托湖北省宜都市昌業(yè)鍋爐設(shè)備安裝有限公司進(jìn)行儲罐的二氧化碳管道安裝工作（據(jù)調(diào)查該施工單位施工資質(zhì)已過期）。 ? 事故發(fā)生后，黔西南州、興義市政府及相關(guān)部門立即開展事故應(yīng)急救援工作，控制了事故的進(jìn)一步蔓延。該儲罐區(qū)共有 8個(gè)儲罐，其中粗甲醇儲罐 2個(gè)（各為 1