【正文】 阿—斯綜合征可由于任何機(jī)制導(dǎo)致心臟突然發(fā)生異常緩慢或顯著增速心率，使心排血量忽然銳減，導(dǎo)致腦血供不足所引起。 第二步 暈厥的病因是什么 包括心源性暈厥、血管抑制性暈厥(又稱血管迷走神經(jīng)性暈厥)、直立性低血壓暈厥(又稱體位性低血壓暈厥)、頸動(dòng)脈竇暈厥、生理反射性暈厥(如排尿暈厥、排便暈厥、咳嗽暈厥等)、腦血管暈厥[如腦血管病變或血管受壓而致血流不暢或阻塞，可引起腦血流減少而導(dǎo)致暈厥，如暫時(shí)性腦缺血發(fā)作(TIA)]、代謝性疾病引起的暈厥(如過(guò)度換氣綜合征、低血糖暈厥、高原或缺氧暈厥)、精神神經(jīng)疾病所致的暈厥(如癔病、癲癇、偏頭痛)。 如有發(fā)紺性先心病，應(yīng)查血常規(guī)；如有心臟病史，心電圖無(wú)心律失常表現(xiàn)，則應(yīng)做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查；如暈厥發(fā)作時(shí)無(wú)心律失常表現(xiàn)，則應(yīng)做腦電圖檢查，除外癲癇。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 心電圖，了解有無(wú)心律失常等異常改變。 (3)比較平臥時(shí)與起立1分鐘后的脈搏、血壓及自覺(jué)癥狀。注意有無(wú)心率減慢、血壓降低及知覺(jué)改變。 在獲得初步線索后需要進(jìn)一步調(diào)查病因者，可試用各種旨在誘致發(fā)作的檢查方法，以觀察其是否產(chǎn)生類似自發(fā)性發(fā)作時(shí)的癥狀。 (1)注意有無(wú)急性感染、慢性消耗性疾病、其他易誘致血管抑制性暈厥的情況及有無(wú)出血現(xiàn)象。 (3)血壓：心源性暈厥者均伴有血壓過(guò)低；高血壓性腦病發(fā)作時(shí)則血壓顯著增高。 (二)體格檢查重點(diǎn) (1)一般情況：心源性暈厥常同時(shí)有蒼白、發(fā)紺、呼吸困難及周圍靜脈膨脹；血管迷走神經(jīng)性暈厥則蒼白更顯著，但無(wú)發(fā)紺、呼吸困難等現(xiàn)象。顯著的四肢抽搐在癲癇最為常見(jiàn)，亦發(fā)生于心室暫?；蛐氖翌潉?dòng)、癔病及血糖過(guò)低。大多數(shù)暈厥的發(fā)作僅幾秒鐘之久，血糖過(guò)低、癔病及主動(dòng)脈瓣狹窄則能引起較長(zhǎng)時(shí)間的知覺(jué)喪失。 (4)其他：應(yīng)注意有無(wú)出血、創(chuàng)傷、劇烈咳嗽或呼吸過(guò)度等情況；頸動(dòng)脈竇綜合征者暈厥發(fā)作常與穿高領(lǐng)、硬領(lǐng)衣服及突然轉(zhuǎn)頸動(dòng)作有關(guān)。 (2)與勞動(dòng)及飲食的關(guān)系：主動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥及直立性低血壓等患者常在勞累后發(fā)作；血糖過(guò)低所產(chǎn)生的昏厥常見(jiàn)于饑餓時(shí)。第七節(jié) 暈 厥 暈厥(syncope，也稱昏厥)是一種急起而極短時(shí)的失去知覺(jué)與行動(dòng)能力的狀態(tài)。器質(zhì)性心臟病引起者，應(yīng)同時(shí)給予基礎(chǔ)心臟病治療。 第六步 如何處理 心律失常引起者，應(yīng)根據(jù)心律失常性質(zhì)給予相應(yīng)處理。 第五步 若排除上述原因，應(yīng)考慮自主神經(jīng)功能紊亂所致，但有時(shí)可與器質(zhì)性心臟病合并存在。 第三步 有無(wú)器質(zhì)性心臟病 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全及先天性心臟病，如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等均可導(dǎo)致左室肥厚和擴(kuò)張，產(chǎn)生心悸。通過(guò)心電圖檢查可以明確。②心動(dòng)過(guò)速，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速及竇性心動(dòng)過(guò)速。動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)、超聲心動(dòng)圖、胸透或胸片、病毒中和抗體及腸道病毒RNA檢查、甲狀腺吸“I”率測(cè)定及TT4測(cè)定。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 心電圖，了解有無(wú)心律失常、房室肥大等異常改變。血壓及體溫 有無(wú)增高或降低，應(yīng)排除高血壓。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者脈壓差增大，可出現(xiàn)水沖脈。右心衰竭者可有體循環(huán)瘀血，下肢浮腫。心源性肝硬化者可出現(xiàn)肝硬化體征。 有無(wú)肝腫大、腹水、脾腫大。甲狀腺有無(wú)腫大，有無(wú)血管雜音。 有無(wú)頸靜脈怒張或頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。 (二)體格檢查重點(diǎn) 有無(wú)蒼白或發(fā)紺，見(jiàn)于貧血或先天性心臟病。 (5)伴消瘦及食欲亢進(jìn)；可見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。 (4)伴貧血，見(jiàn)于各種原因引起的急性失血，此時(shí)常有出汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降或休克。 (2)伴發(fā)熱：見(jiàn)于急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎等。煙堿、乙醇和咖啡等均可增強(qiáng)心肌收縮力及加快心率或引起早搏，產(chǎn)生心悸。 心臟神經(jīng)官能癥者除心悸外，可伴有循環(huán)系統(tǒng)以外神經(jīng)衰弱的癥狀；β腎上腺素能受體功能亢進(jìn)由自主神經(jīng)功能紊亂引起。 過(guò)早搏動(dòng)、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速常伴有心悸；心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩均可引起心悸。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問(wèn)要點(diǎn) 如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病、心肌炎、心肌病、先天性心臟病等。心悸時(shí)心率可快可慢，也可有心律不齊。也可合用其他止血?jiǎng)?，如立止血等，必要時(shí)可經(jīng)支氣管鏡止血或手術(shù)止血。(3)止血：垂體后葉素IOU加入5%葡萄糖溶液20ml中緩慢靜脈推注(10～15分鐘)，繼之再用10～20U加入葡萄糖液500ml中靜脈滴注，但應(yīng)注意垂體后葉素的不良反應(yīng)。窒息時(shí)將患者倒置，拍擊背部；放鼻導(dǎo)管或氣管插管做負(fù)壓吸引，清除血塊。 第六步 如何處理 。 第五步 目前有無(wú)活動(dòng)性出血 咯血的量及顏色有助于判斷。 第四步 出血量多少 少量指出血量l00ml；中量是指出血量100～500ml；大量指出血量500ml，可出現(xiàn)心率增快，血壓下降。全身出血性疾病、心血管疾病等可根據(jù)病史、體征協(xié)助判斷。 二、思維程序 第一步 是否為咯血 經(jīng)過(guò)口腔排出之血，究竟是咯出或是嘔出有時(shí)鑒別困難，此時(shí)應(yīng)檢查口腔、鼻咽、齒齦等部位，結(jié)合病史、伴隨癥狀、體征及其他診斷方法，使咯血與嘔血得以鑒別()。乙應(yīng)選擇做的檢查 纖維支氣管鏡檢查用于不明原因的咯血，并可取活組織病理檢查。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 胸片在咯血診斷中尤為重要，不同疾病X線表現(xiàn)有其特征性改變。 如二尖瓣面容、心律不齊、心臟雜音等。 常見(jiàn)于結(jié)核或腫瘤轉(zhuǎn)移。 (二)體格檢查重點(diǎn) 、鼻咽、齒齦等部位有無(wú)出血跡象 這些部位出血不屑咯血。 (4)伴皮膚粘膜出血：可見(jiàn)于鉤端螺旋體病、流行性出血熱、血液病、結(jié)締組織病等。 (2)伴胸痛：可見(jiàn)于大葉性肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、支氣管癌等。 月經(jīng)期咯血可能為子宮內(nèi)膜異位癥。 咯血量可大可小，大者可如涌泉，小者痰內(nèi)僅帶血絲?？┭呛粑到y(tǒng)疾病的常見(jiàn)癥狀，但也常見(jiàn)于循環(huán)系統(tǒng)疾病，如二、三尖瓣狹窄及急性左心功能不全等。 。 ，但在疑及危重疾病又未明確前，鎮(zhèn)痛劑會(huì)掩蓋病情，需謹(jǐn)慎。過(guò)度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體麻木，甚至抽搐，動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示低碳酸血癥和堿血癥。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動(dòng)脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。 第四步 病情是否危重 胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。 第三步 是胸壁疾病還是胸腔內(nèi)病變所引起的 胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯，胸廓活動(dòng)加強(qiáng)時(shí)(如深呼吸、咳嗽或舉臂等)，胸痛會(huì)加劇，包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關(guān)節(jié)的病變。 第二步 是否由胸外疾病所引起的 腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側(cè)胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側(cè)胸痛。 疑有心絞痛者，應(yīng)在發(fā)作時(shí)做心電圖，或在緩解后做心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如平板試驗(yàn)，觀察心電圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者，應(yīng)測(cè)心肌酶譜；疑有心臟血管疾病者，應(yīng)做心臟超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無(wú)反流以及肺動(dòng)脈壓力等；疑肺和胸膜腫瘤者，應(yīng)做胸部CT檢查，觀察有無(wú)塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗死者，應(yīng)做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動(dòng)脈造影，以明確有無(wú)肺血管梗死；疑有胸水或腹部病變者，應(yīng)做B超檢查以進(jìn)一步確定；疑食管病變者，應(yīng)做X線吞鋇檢查；疑脊柱或脊神經(jīng)病變者，應(yīng)做頸、胸椎X線攝片和CT檢查。 、包塊、肝脾腫大或腹水等。 、心音遙遠(yuǎn)和心率增快和心包摩擦音等見(jiàn)于急性心包炎。 、胸壁有無(wú)異常 氣胸和大量胸腔積液者，病側(cè)常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時(shí)，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。 (二)體格檢查重點(diǎn) 常由心肺疾病導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧所致。 有外傷者要考慮肋骨骨折和血?dú)庑氐取? 心絞痛可向頸部和左臂放射，膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或錐痛，心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死呈絞窄樣，主動(dòng)脈瘤破裂呈撕裂樣，主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛，膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈燒灼樣痛。脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉(zhuǎn)身時(shí)加劇；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活動(dòng)時(shí)加劇。有時(shí)臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應(yīng)體表的痛覺(jué)，即放射痛。此外，腹部病變也可引起胸痛。第四節(jié) 胸 痛 胸痛(chestpain)是胸部的疼痛感。 ，給予祛痰藥，促進(jìn)分泌物引流。 。 (如吸煙、灰塵、煙熏、空氣污染和過(guò)敏原)。 第四步 如何處理 ，不能單純對(duì)癥處理。 第二步 病變的部位和性質(zhì) 上呼吸道常見(jiàn)病毒或細(xì)菌感染以及過(guò)敏性和腫瘤性疾?。粴夤芎椭夤艹Ｒ?jiàn)炎癥、結(jié)核、管腔內(nèi)異物和管壁內(nèi)外新生物；肺常見(jiàn)各種感染(細(xì)菌性、病毒性、支原體、原蟲(chóng)、真菌和結(jié)核)、腫瘤(原發(fā)性和繼發(fā)性)、各種物理和化學(xué)因素的損害(藥物、放射治療和職業(yè)中毒)；胸膜常見(jiàn)胸腔積液(細(xì)菌性、結(jié)核性、腫瘤性、漏出液)、氣胸和腫瘤：縱隔常見(jiàn)腫大的淋巴結(jié)(結(jié)核、結(jié)節(jié)病和腫瘤轉(zhuǎn)移所致)、腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和主動(dòng)脈瘤。因此，偶爾的咳嗽并不引起注意，也不感到不適。 (5)胸腔積液或胸膜病變者，應(yīng)抽胸水做有關(guān)檢查，胸膜活檢或胸腔鏡檢查。 (3)疑為肺癌者，應(yīng)做痰中找脫落的癌細(xì)胞、纖支鏡檢查、胸部CT等。 (1)疑為支氣管擴(kuò)張者，應(yīng)做支氣管造影或胸部高分辨CT。 (三)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞是否增高，有無(wú)異常血細(xì)胞。 肝臟是否腫大；肝區(qū)叩擊痛和肝濁音界上移，應(yīng)注意膈下膿腫或肝膿腫的存在；脾臟腫大，應(yīng)注意白血病、淋巴瘤或結(jié)締組織病的存在。 (4)兩肺哮鳴音，提示支氣管哮喘或喘息型支氣管炎，管樣呼吸音見(jiàn)于大葉性肺炎實(shí)變期。兩側(cè)散在濕性啰音，常提示慢性支氣管炎或支氣管肺炎。 (1)肺尖部叩濁，考慮肺結(jié)核；肺下部叩濁，考慮肺實(shí)變或胸腔積液。 常見(jiàn)于支氣管肺癌。 咽部有無(wú)紅腫，扁桃體是否腫大化膿，鼻咽部及喉有無(wú)新生物。 (4)胸腔穿刺后應(yīng)除外氣胸。 (2)應(yīng)用細(xì)胞毒性藥物(博萊霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細(xì)胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起藥物性肺損害。 (3)初入高原或登山者出現(xiàn)咳嗽，應(yīng)注意高山病。 (2)有無(wú)吸煙史。過(guò)敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳嗽。結(jié)締組織病和尿毒癥可引起肺浸潤(rùn)性病變，腫瘤可轉(zhuǎn)移到肺。這些病是引起咳嗽的常見(jiàn)原因；有無(wú)心臟病病史，咳嗽是心力衰竭的早期癥狀之一。(4)急驟發(fā)生的呼吸困難見(jiàn)于急性肺水腫、哮喘和自發(fā)性氣胸等；緩慢發(fā)生呼吸困難見(jiàn)于慢性支氣管炎肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。 (2)胸痛見(jiàn)于胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血?dú)庑?、肺炎或肺癌累及胸膜等? 粉紅色或白色泡沫痰見(jiàn)于肺水腫；粘痰見(jiàn)于支氣管炎；膿痰見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張和膿胸合并支氣管胸膜瘺；鐵銹色痰見(jiàn)于大葉性肺炎；巧克力樣痰見(jiàn)于阿米巴肺膿腫；綠色痰見(jiàn)于肺部銅綠假單孢菌(綠膿桿菌)感染；血痰見(jiàn)于肺癌、肺結(jié)核和肺梗死；爛桃樣或果醬樣痰見(jiàn)于衛(wèi)氏并殖吸蟲(chóng)病(肺吸蟲(chóng)病)；灰色或黑色痰見(jiàn)于肺塵埃沉著病。 短促的輕咳見(jiàn)于干性胸膜炎、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術(shù)后；犬吠樣咳嗽多見(jiàn)于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽，多見(jiàn)于聲帶腫脹、聲帶麻痹；金屬音的咳嗽多見(jiàn)于支氣管肺癌、淋巴結(jié)腫大或食管癌壓迫氣管；咳嗽無(wú)力，見(jiàn)于全身衰竭、呼吸肌無(wú)力和胸腹部手術(shù)麻醉過(guò)程中；陣發(fā)性咳嗽，見(jiàn)于支氣管哮喘；百日咳可有陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲。 急性起病見(jiàn)于感冒、急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、肺水腫、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病病程較長(zhǎng)者，見(jiàn)于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、肺結(jié)核、肺塵埃沉著病(塵肺)和肺癌等。引起咳嗽反射的刺激有炎癥、瘀血、理化因素、過(guò)敏或腫瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感覺(jué)神經(jīng)興奮，上傳到延髓咳嗽中樞，通過(guò)喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳出，支配相應(yīng)肌肉收縮即產(chǎn)生咳嗽。第三節(jié) 咳 嗽 咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)的一種防御機(jī)制，可以將呼吸道異物或分泌物排出體外。 第六步 如何處理查出病因后給予相應(yīng)處理。 第五步 診斷性治療問(wèn)題 長(zhǎng)期低熱以結(jié)核和局部感染較多見(jiàn)，有時(shí)確診困難。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，病人常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。 第三步 是否為內(nèi)分泌疾病 持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進(jìn)的常見(jiàn)癥狀，可進(jìn)行甲狀腺功能測(cè)定；疑為嗜鉻細(xì)胞瘤，可進(jìn)行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測(cè)有重要診斷意義。女性不孕癥、月經(jīng)量少、小腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，部分病人可無(wú)尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無(wú)異常。確定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。白細(xì)胞總數(shù)正?？赡転槁愿窝?、結(jié)核病等。二、思維程序 第一步 是否為感染性低熱，為何部位感染 外周血白細(xì)胞總數(shù)輕度升高，提示為細(xì)菌性感染。 (5)疑為內(nèi)分泌病，可查T(mén)TFT、TSH，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)有確定診斷價(jià)值；24小時(shí)尿VMA測(cè)定有助于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷。 (3)疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應(yīng)做肝功能、肝炎標(biāo)記物及肝膽B(tài)型超聲波檢查，十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。 (1)疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及1小時(shí)尿細(xì)胞排泄率