【正文】 第一章 癥 狀第一節(jié) 高 熱 由多種不同原因致人體發(fā)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱(fever)。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱(～38℃)、中等度熱(～39℃)、高熱(～41℃)及超高熱(41℃以上)。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時難以查明?！?，發(fā)熱時間超過2～3周，經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實驗室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查(FOU)。本節(jié)主要討論高熱的臨床思維。一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 發(fā)熱前2～3周內(nèi)有無皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起病人注意，但常作為細菌入侵門戶，是診斷敗血癥，尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近1～3周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；1個月內(nèi)有血吸蟲病疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。 病人是否測量過體溫，每天最高和最低體溫是多少，有助于判斷病人是否為高熱及對熱型的判斷。 驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等；驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服退熱藥者；漸降型見于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時；雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。 高熱前先有怕冷、惡寒及寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血及輸液反應(yīng)等。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號。 發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見于嚴重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴進行性消瘦見于消耗性疾病，如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長期發(fā)熱而—般情況尚好，見于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥。(其他伴隨癥狀見“思維程序”) (二)體格檢查重點 注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型，斑疹見于丹毒、斑疹傷寒；面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)；環(huán)形紅斑見于風(fēng)濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許瘀點，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osier小結(jié)見于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點，見于流行性出血熱。耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)病人；皮膚散在瘀點、瘀斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細胞病。大片瘀斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。 注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。 結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時注意頸部有無阻力，阻力增加或頸項強直提示為腦膜刺激見腦膜炎或腦膜腦炎。 心臟擴大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱；原有心臟瓣膜病，隨訪中雜音性質(zhì)改變，要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。 一側(cè)肺局限性叩濁，語顫增強，有濕啰音，提示為大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音，見于支氣管擴張伴繼發(fā)感染；一側(cè)肺下部叩濁、呼吸音及浯顫減低，提示胸腔積液；大量積液時患側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，在年輕病人中以結(jié)核性胸膜炎多見。 膽囊點壓痛、Murphy征陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，肋腹部皮膚見灰紫色斑(Grey—Turner征)或臍周皮膚青紫(Cullen征)，甚至上腹部可捫及腫塊見于出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩病(Crohn病)。肝腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。 杵狀指(趾)伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴張、感染性心內(nèi)膜炎。關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見于風(fēng)濕熱、紅斑狼瘡或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；克氏征陽性、布氏征陽性等腦膜刺激征，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 (三)實驗室及輔助檢查 (1)血液檢查：白細胞計數(shù)及分類。白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，提示為細菌性感染，尤其是化膿性感染，也見于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒、TTV；白細胞總數(shù)減少見于病毒感染(肝炎病毒、流感病毒等)及瘧原蟲感染，若同時伴嗜酸粒細胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒；嗜酸粒細胞增多見于急性血吸蟲感染；分類中有不成熟細胞出現(xiàn)，見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細胞出現(xiàn)，見于傳染性單核細胞增多癥；有異常組織細胞出現(xiàn)，見于惡性組織細胞病；若全血細胞減少伴發(fā)熱，見于急性再生障礙性貧血、急性白細胞不增多性白血病等。 (2)尿液檢查：尿中白細胞增多，尤其是出現(xiàn)白細胞管型，提示急性腎盂腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。 (3)放射學(xué)檢查：包括X線胸部攝片，胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無病變及病變性質(zhì)，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)有無淋巴結(jié)腫大。 (1)疑有敗血癥(包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎)應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時做骨髓培養(yǎng)。 (2)疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD試驗、痰結(jié)核菌培養(yǎng)及24小時尿濃縮找抗酸桿菌。 (3)疑為傳染性單核細胞增多癥，應(yīng)做嗜異性凝集試驗。 (4)疑為感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)行超聲心動圖檢查。 (5)疑為白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病、骨髓增生異常綜合征，應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查。 (6)疑為惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病，應(yīng)做淋巴結(jié)穿刺、活檢及印片，必要時加做免疫組化檢查。 (7)疑為結(jié)締組織病，應(yīng)做免疫學(xué)檢查，包括ANA、RF、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗RNP抗體、抗SS—A抗體、抗SS—B抗體，以及總補體(CH50)及補體測定等；此外，血找狼瘡細胞、皮膚狼瘡帶試驗及免疫球蛋白測定亦有重要診斷價值。 (8)白細胞總數(shù)明顯增高者，應(yīng)做中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色。若其活性及積分值增高，多見于化膿性感染、類白血病反應(yīng)及急性淋巴細胞性白血病。二、思維程序第一步 是否為感染性發(fā)熱由于感染性發(fā)熱是發(fā)熱中最常見的原因，通常占50%～60%，感染性疾病中又以細菌感染最多見，因此應(yīng)首先考慮。白細胞總數(shù)升高，分類中以成熟中性粒細胞為主，伴中性粒細胞核象左移，成熟中性粒細胞內(nèi)見中毒顆粒，及中性粒細胞堿性磷酸酶活性、積分值升高，通常提示為細菌性感染(少數(shù)見于中性粒細胞性類白血病反應(yīng))。但感染性疾病中的結(jié)核、傷寒、副傷寒、病毒感染、瘧疾等白細胞總數(shù)并不增多，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、體征、熱型和病程等綜合分析，并做選擇性實驗室檢查加以鑒別。第二步 如為感染性發(fā)熱，要分析病原體是什么 一般來說，病毒性感染自病程通常不超過3周，NAP活性及積分值降低或陰性。瘧疾有典型癥狀、特殊熱型，血或骨髓中找到瘧原蟲，均有助于診斷。阿米巴肝膿腫可引起高熱，肝臟B超檢查及肝穿刺引流可明確診斷。細菌感染可為局部，亦可為全身感染，引起長期不明原因發(fā)熱的常見原因有結(jié)核、傷寒、副傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等，可通過血培養(yǎng)、Widal反應(yīng)、PPD試驗、超心聲動圖等進行鑒別。 第三步 確定感染部位 根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查來確定感染部位，如發(fā)熱伴咽痛、扁桃體腫大、白細胞升高為急性化膿性扁桃體炎；發(fā)熱、咳嗽、胸痛可能為肺炎，攝胸片可明確診斷；發(fā)熱伴大量膿臭痰提示為肺膿腫；發(fā)熱伴右上腹痛、黃疸，提示為膽囊炎膽石癥；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛，結(jié)合尿液檢查可診斷為急性腎盂腎炎；發(fā)熱伴咽痛及肝、脾、淋巴結(jié)腫大，結(jié)合血涂片中有異常淋巴細胞，血嗜異性凝集試驗陽性，可診斷為傳染性單核細胞增多癥；發(fā)熱伴頭痛、惡心、嘔吐、意識改變，提示為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾；發(fā)熱伴皮疹、關(guān)節(jié)痛、脾腫大及明顯全身毒性癥狀，提示為敗血癥，可行血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)加以確診。第四步 是否為結(jié)締組織病發(fā)熱 結(jié)締組織病發(fā)熱是第二位常見發(fā)熱原因，約占15%～18%，常見疾病有SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、混合性結(jié)締組織病及各種血管炎。疑為SLE者，應(yīng)查ANA、抗dsDNA抗體、CH50、CC4等；疑為混合性結(jié)締組織病，應(yīng)查抗RNP抗體；疑為類濕性關(guān)節(jié)炎，應(yīng)查RF；疑為風(fēng)濕熱，應(yīng)查ESR、ASO等。第五步 是否為腫瘤性發(fā)熱 引起發(fā)熱的血液系統(tǒng)腫瘤有急性白血病、惡性淋巴瘤及惡性組織細胞病，其他發(fā)熱的實體瘤有腎癌、肝癌、肺癌等。骨髓涂片對白血病有確診價值，淋巴結(jié)活檢對診斷淋巴瘤至關(guān)重要。血液、骨髓或淋巴結(jié)活檢找到異常組織細胞或巨多核組織細胞有助于惡性組織細胞病的診斷，胸、腹部CT掃描是篩檢其他實體瘤的重要手段。第六步 是否為藥物熱 當(dāng)以上各種檢查未能證實發(fā)熱原因，各種抗感染藥物治療無效，可停用各種抗菌藥物及其他可能引起發(fā)熱的藥物，觀察3～4天的體溫變化，若停藥后高熱逐漸退至正常，可確診為藥物熱。第七步 關(guān)于診斷性治療 若臨床上高度懷疑為某一疾病，但無病原學(xué)或組織學(xué)證據(jù)，可行診斷性治療。一般應(yīng)為特異性治療，如抗結(jié)核治療、抗瘧治療、抗阿米巴治療。如上縱隔腫塊病人不愿開胸活檢，可按淋巴瘤治療，試驗性治療有效，可證實診斷。若病人長期反復(fù)高熱，高熱時伴關(guān)節(jié)痛、一過性皮疹，但全身狀況良好，實驗室檢查除白細胞升高、血沉增快外，無其他異常。對各種抗生素治療無效，而試用皮質(zhì)激素可以退熱，緩解病情，則可診斷為變應(yīng)性亞敗血癥。第八步 如何處理注意對所有高熱病人在未明確診斷之前，不要輕易應(yīng)用抗生素及退熱藥，更不能使用腎上腺皮質(zhì)素，以免掩蓋病情貽誤診斷和治療，應(yīng)在查明發(fā)熱原因后對因治療。第二節(jié) 低 熱 ～38℃之間為低熱，持續(xù)4周以上者稱長期低熱。從病因分析，其中40%由感染性疾病引起，57%由非感染性疾病引起，3%原因不明。一、臨床思維必要前提 (一)病史詢問要點 低熱通常多發(fā)生在午后，上午體溫大多正常，或是下午較上午高。若上午體溫較高，下午較低或正常，見于間腦綜合征病人。有些患者低熱有季節(jié)性，出現(xiàn)在夏季，天氣風(fēng)涼后體溫正常，若每年如此，此為功能性低熱。 有些患者先有急性細菌性或病毒性感染伴高熱，經(jīng)治療感染控制，高熱消退，但出現(xiàn)曠日持久的低熱，此為感染后低熱。在急性咽炎或扁桃體炎后出現(xiàn)低熱，若ASO明顯升高，稱鏈球菌感染后狀態(tài)。 在牧區(qū)逗留有牲畜接觸史者，易罹患布氏菌病，本病可表現(xiàn)為長期低熱。 (二)體格檢查重點 面部水腫性蝶形紅斑、甲周紅斑、皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)等見于紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱等風(fēng)濕性疾病。皮膚粘膜蒼白提示為貧血。 對稱性指間關(guān)節(jié)梭形腫脹，伴或不伴尺側(cè)傾斜，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；多個大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；單個大關(guān)節(jié)腫痛見于關(guān)節(jié)結(jié)核。 注意心率、心界大小及有無心臟雜音，與其他體征相結(jié)合協(xié)助診斷風(fēng)濕熱及甲狀腺功能亢進癥。肺部局限性濕啰音見于肺結(jié)核、支氣管擴張癥。 肝臟腫大伴壓痛者見于慢性肝炎；膽囊點壓痛及膽囊區(qū)叩擊痛見于慢性膽囊炎；腹壁柔韌感伴壓痛及反跳痛見于結(jié)核性腹膜炎；輸尿管點壓痛、肋脊點壓痛及腎區(qū)叩擊痛見于慢性尿路感染。 (三)實驗室及輔助檢查 (1)血液檢查：白細胞輕度升高伴中性粒細胞增多，提示細菌性感染；白細胞總數(shù)正常或偏低提示為病毒感染、結(jié)核病或非感染性低熱，如甲狀腺功能亢進、間腦綜合征、功能性低熱等；血紅蛋白降低的貧血患者可伴有低熱；二系或全血細胞增高見于骨髓增生性疾病，如骨髓纖維化、慢性粒細胞性白血病、真性紅細胞增多癥等，由于代謝增加可伴有低熱。 (2)尿液檢查：尿中白細胞增多有助于慢性尿路感染的診斷。 (3)X線檢查：胸片及胃腸鋇餐攝片有助于肺結(jié)核及消化道結(jié)核的診斷。 (1)疑為尿路感染而尿常規(guī)檢查陰性者，應(yīng)反復(fù)做清潔中段尿培養(yǎng)及1小時尿細胞排泄率測定。(2)疑為結(jié)核感染，一般X線檢查陰性，應(yīng)做PPD試驗，必要時可做痰液、尿液、腦脊液等結(jié)核菌培養(yǎng)。 (3)疑為慢性肝炎、慢性膽囊炎的發(fā)熱，應(yīng)做肝功能、肝炎標(biāo)記物及肝膽B(tài)型超聲波檢查，十二指腸引流液檢查有助于慢性膽囊炎的病原學(xué)診斷。 (4)疑為結(jié)締組織病應(yīng)進行免疫學(xué)檢查。 (5)疑為內(nèi)分泌病，可查TTFT、TSH，對甲狀腺功能亢進有確定診斷價值；24小時尿VMA測定有助于嗜鉻細胞瘤的診斷。 (6)疑為癌性低熱可查腫瘤標(biāo)記物，如AFP、PSA、CEA、CAl99及CAl25等。二、思維程序 第一步 是否為感染性低熱，為何部位感染 外周血白細胞總數(shù)輕度升高，提示為細菌性感染。常見感染灶有慢性中耳炎、慢性乳突炎、慢性鼻竇炎、慢性牙周炎、慢性扁桃體炎、慢性膽囊炎、慢性腎盂腎炎、慢性前列腺炎。白細胞總數(shù)正?？赡転槁愿窝?、結(jié)核病等。PPD試驗常作為結(jié)核的篩選試驗。確定感染部位：結(jié)合臨床癥狀、體征及實驗室檢查綜合判斷。如低熱伴右上腹隱痛不適、納差、乏力，應(yīng)考慮為慢性肝炎或慢性膽囊炎；低熱伴口臭、牙齦出血，可能為牙周病、牙齦膿腫；低熱伴鼻塞、流黃膿涕及頭痛等，可能為慢性鼻竇炎，低熱伴外耳道溢液可能為慢性中耳炎；午后低熱伴納差、消瘦、乏力、咳嗽，可能為肺結(jié)核。女性不孕癥、月經(jīng)量少、小腹痛可能為盆腔結(jié)核或生殖器結(jié)核；老年男性低熱伴排尿不適或排尿困難，可能為前列腺炎；女性低熱應(yīng)想到慢性尿路感染，部分病人可無尿路刺激癥狀，甚至尿常規(guī)檢查也無異常。 第二步 是否為結(jié)締組織病 女性低熱伴關(guān)節(jié)痛、心動過速等癥狀可能為不典型風(fēng)濕病，應(yīng)