【正文】 哈密紅星醫(yī)院腎病科 1 血液透析室 質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案 （ 2021年整改制定 ） 哈密紅星 醫(yī)院腎內(nèi)科 哈密紅星醫(yī)院腎病科 2 一、血液凈化室質(zhì)量管理制度 醫(yī)療制度 護(hù)理制度 病歷管理制度 消毒隔離制度 人員培訓(xùn)制度 水處理制度 庫(kù)房制度 設(shè)備維護(hù)制度 二、崗位責(zé)職 三、緊急意外情況與并發(fā)癥 處理預(yù)案 培訓(xùn)與演練 意外及并發(fā)癥記錄 哈密紅星醫(yī)院腎病科 3 醫(yī) 療 制 度 開(kāi)展血液透析治療的單位必須是 經(jīng)過(guò)縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過(guò)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)定期校驗(yàn)。新建的血液凈化室（中心）應(yīng)向縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，并經(jīng)該級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)認(rèn)可的專(zhuān)家委員會(huì)審核合格后，由縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)審批后準(zhǔn)入。 血液凈化室應(yīng)由副高以上職稱(chēng)，有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師擔(dān)任負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)安排醫(yī)療、教學(xué)和科研工作；組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核等；定期查房，解決臨床疑難問(wèn)題；監(jiān)督及評(píng)估患者的透析質(zhì)量；做好持性質(zhì)量改進(jìn)工作；依據(jù)血液透析規(guī)范化要求制定并實(shí)施透析中心的管理規(guī)程，負(fù)責(zé)新技術(shù)的開(kāi)展。由經(jīng)過(guò) 透析專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)管理透析室的日常工作，包括患者透析方案的制定，調(diào)整急、慢性并發(fā)癥的處理等；應(yīng)定期查房，及時(shí)調(diào)整透析方案和藥物治療，不斷改善患者的生存質(zhì)量；記錄并保管好病歷資料；若有疑難問(wèn)題應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 一、血液透析室人員崗位職責(zé) （一）血液透析室科主任職責(zé) 1. 在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)血透室的管理、指導(dǎo)治療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政工作。 2. 制定血透室工作計(jì)劃，組織實(shí)施、經(jīng)常督促檢查，定期總結(jié)，負(fù)責(zé)哈密紅星醫(yī)院腎病科 4 血透室設(shè)備、儀器及各種耗材的申請(qǐng)、購(gòu)置、監(jiān)管和維護(hù)管理和總結(jié)。 3. 領(lǐng)導(dǎo)本科人員，對(duì)血液凈化室病員進(jìn)行血液凈化 的醫(yī)療及護(hù)理工作，完成血液凈化的診療工作。 4. 定期查房，共同研究解決危重疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。 5. 組織科室人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展各種新的血液凈化技術(shù)。 6. 督促血透室工作人員，認(rèn)真執(zhí)行血透的各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。 7. 組織探討臨床血液透析病例討論。 8. 領(lǐng)導(dǎo)血透室人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)，妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作，組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。 9. 定期對(duì)血液凈化設(shè)備、水處理裝置、水質(zhì)量控制、透析器的使用和復(fù)用等進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。 (二 )血液透析室主治醫(yī)師職 責(zé) 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室血液凈化的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。 按時(shí)查房，親自指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療和特殊診療操作。 掌握血液透析病員的病情變化， 認(rèn)真執(zhí)行血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)做好定期檢查， 病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)積極處理，并向科主任匯報(bào)。 專(zhuān)職負(fù)責(zé)血液透析病人的管理，針對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化的治療方哈密紅星醫(yī)院腎病科 5 案，專(zhuān)職進(jìn)行血液凈化患者的病例登記和各種透析材料的記錄工作。 主持血液透析病員的臨床病例討論及會(huì)診，檢查修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的醫(yī)療文件，決定病員的血液凈 化方案。 定期對(duì)血透室病人的透析充分性進(jìn)行評(píng)價(jià)。 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作常規(guī)和工作流程，經(jīng)常檢查血透室的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 組織血透室人員學(xué)習(xí)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開(kāi)展新業(yè)務(wù)，進(jìn)行科研工作，做好資料積累，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 （三） 血液透析室住院醫(yī)師職責(zé) 1. 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)工作能力和年限負(fù)責(zé)一定數(shù)量血液透析病員的醫(yī)療工作。 2. 對(duì)血液透析病員進(jìn)行檢查、診斷、治療、開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并檢查執(zhí)行情況。 3. 向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及血液透析病員的病情變化，并提出治療意見(jiàn)。 4. 住院醫(yī)師對(duì)所管血液透 析病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班前做好交接班工作，對(duì)需要特殊觀察的重癥病員，除書(shū)面交班外，還需要用口頭方式在病員床頭向值班醫(yī)師交班。 5. 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)和工作流程，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。 6. 對(duì)血液透析病員每天巡診，科主任、主治醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)血液透析病員的情況。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 6 7. 認(rèn)真學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。 8. 隨時(shí)了解血液透析病員的思想生活情況，征求透析病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見(jiàn)，做好病員的思想工作。 二、 透析病歷書(shū)寫(xiě) 應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、 并發(fā)癥和合并癥情況，并對(duì)每次透析中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、平時(shí)的藥物及其它器械等治療情況、患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。有利于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率。病歷包括內(nèi)容：首頁(yè)，各種知情同意書(shū)、病程記錄、化驗(yàn)單記錄，醫(yī)囑單。 三、 查房制度 科主任、主任醫(yī)師每周查房 1次，對(duì)治療效果不佳患者重點(diǎn)查房。每日透析室負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行查房，下達(dá)透析醫(yī)囑。 四、 醫(yī)囑制度 當(dāng)日透析醫(yī)囑，在透析上機(jī)前下達(dá)，內(nèi)容清楚，主要包括脫水量，抗凝劑使用種類(lèi)及劑量，透析時(shí)間，促紅素、鐵劑等相關(guān)藥物用量。護(hù)士 核查后給予上機(jī)、執(zhí)行。 五、 值班制度 每個(gè)透析日均設(shè)值班醫(yī)師，負(fù)責(zé)本透析日相關(guān)醫(yī)療工作及透析患者出現(xiàn)臨時(shí)情況的處理，有疑難問(wèn)題向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。有事離開(kāi)時(shí)，要向透析室護(hù)士說(shuō)明去向，并向病房醫(yī)師交班。 六、 病歷討論制度 哈密紅星醫(yī)院腎病科 7 選擇適當(dāng)?shù)耐肝龌颊呋蛩劳龌颊叩牟±e行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)，由科主任主持，由透析室醫(yī)師匯報(bào)，各級(jí)醫(yī)師發(fā)表意見(jiàn)及改進(jìn)措施。 七、 傳染病學(xué)指標(biāo)檢查制度 必需檢查，包括肝炎病毒標(biāo)記， HIV+梅毒 。 要求開(kāi)始透析不滿 6個(gè)月患者，應(yīng)每 1～ 3個(gè)月檢測(cè) 1 次；維持性透析 6個(gè)月以上患者，應(yīng)每6個(gè)月檢測(cè) 1次。上述指標(biāo)由 透析室醫(yī)師定期復(fù)查、監(jiān)督。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 8 護(hù) 理 制 度 血液凈化室（中心）應(yīng)當(dāng)配備具有血液凈化從業(yè)資質(zhì)的護(hù)士長(zhǎng)（或護(hù)士組長(zhǎng)）和護(hù)士。護(hù)士配備應(yīng)根據(jù)透析機(jī)和患者的數(shù)量及透析布局等合理安排，每個(gè)護(hù)士最多同時(shí)負(fù)責(zé) 5 臺(tái)透析機(jī)的操作及觀察。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，執(zhí)行透析醫(yī)囑，熟練掌握血液透析機(jī)及各種血液透析通路的護(hù)理、操作；透析中定期巡視患者，觀察機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，做好透析記錄。 （一）血液透析室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé) 在科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)血 液凈化室行政管理和護(hù)理工作。 根據(jù)護(hù)理部及科內(nèi)工作計(jì)劃，制定血液凈化室護(hù)理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，認(rèn)真做好督促、檢查和統(tǒng)計(jì)工作。 定期參加科主任、主治醫(yī)師的查房，參加透析室疑難、危重病例的討論。 合理安排和檢查透析室的護(hù)理工作，參加并指導(dǎo)危重患者的搶救工作。 督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，有計(jì)劃的檢查醫(yī)囑的執(zhí)行情況，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。 組織護(hù)理查房和護(hù)理會(huì)診，積極開(kāi)展護(hù)理新技術(shù)和護(hù)理科研。 組織透析室護(hù)理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)。 負(fù)責(zé)透析室管理。 做好透析室護(hù)理人員的合理分工；透析室環(huán)哈密紅星醫(yī)院腎病科 9 境的整潔、安全、安靜；各種儀器、設(shè)備、護(hù)理用具和藥品的管理；督促檢查護(hù)理員、衛(wèi)生員的工作；定期召開(kāi)公休座談會(huì)，不斷改善透析室管理工作。 按時(shí)完成護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)及各種護(hù)理質(zhì)控的記錄，及時(shí)上交。 （二） 護(hù)士職責(zé) 滿臺(tái)情況下：主班兩名，巡回班兩名。各班嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)備、及時(shí)、規(guī)范地完成各項(xiàng)技術(shù)操作，護(hù)患比例≤ 1： 5。 主班職責(zé)： （ 1） 整體負(fù)責(zé)當(dāng)日病人的透析操作、觀察病情、數(shù)據(jù)記錄，保持設(shè)備及床單的清潔整齊； （ 2） 負(fù)責(zé)透析室護(hù)士工作的調(diào)配及病人的床位安排，根據(jù)醫(yī) 囑準(zhǔn)備透析用品（穿刺針、肝素、消毒物品）。 （ 3） 病人上機(jī)后負(fù)責(zé)檢查本區(qū)透析機(jī)的溫度、濃度、血流量、脫水量、肝素量等條件的設(shè)定，有異常及時(shí)予醫(yī)師溝通； （ 4） 負(fù)責(zé)登記當(dāng)日患者，預(yù)約下次透析時(shí)間，催查透析費(fèi)用； （ 5） 參加危重病人的搶救工作，確保搶救物品及藥品齊全，保證搶救工作順利進(jìn)行； （ 6） 有責(zé)任安排、檢查其他護(hù)士的工作，并予以協(xié)助； （ 7） 做好物品計(jì)劃，如一次性耗材、透析液等。 巡回班工作職責(zé)： （ 1） 負(fù)責(zé)本區(qū)病人的透析管路沖洗、上下機(jī)、觀察病情、生命體哈密紅星醫(yī)院腎病科 10 征觀測(cè)記錄； （ 2） 負(fù)責(zé)本區(qū)病人透析中輸血、輸液及各種治療工作； （ 3） 參加危重病人的搶救工作； （ 4） 保持透析設(shè)備及床單位的清潔整齊，維持透析室秩序，勸阻家屬陪伴，指導(dǎo)其隨時(shí)保持環(huán)境整潔； （ 5） 負(fù)責(zé)本區(qū)透析病人的整體化護(hù)理。了解病人的身體狀況，飲食及生活習(xí)慣、心理狀況、透析效果，進(jìn)行健康教育工作，提高服務(wù)水平； （ 6） 透析結(jié)束后通風(fēng)換氣，整理床單元，擦拭物表，消毒透析機(jī)，協(xié)助醫(yī)療垃圾處理做好空氣消毒； （ 7） 協(xié)助各班共同做好透析室工作。 （三）血液透析患者護(hù)理常規(guī) 根據(jù)我院護(hù)理部下發(fā)疾病護(hù)理常規(guī)相關(guān)內(nèi)容嚴(yán)格進(jìn)行，包括：患者評(píng)估、癥狀護(hù)理、一般護(hù)理、健康指導(dǎo)。詳見(jiàn)《疾病護(hù)理常規(guī)》 79頁(yè)。 （四）血液透析護(hù)士操作流程 哈密紅星醫(yī)院腎病科 11 血液透析物品的準(zhǔn)備 血液透析器、血液回路、穿刺針 2根、 %生理鹽水 500ml/瓶 一次性輸液器、注射器、一次性透析護(hù)理包、消毒止血帶。 開(kāi)機(jī)自檢 （ 1）透析機(jī)電源線連接是否正常。 （ 2）打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)。 （ 3）按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。 血液透析器和管路的安裝 （ 1）檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，外包裝是否完好。 （ 2）查看有效日期、型號(hào)。 （ 3）按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。 （ 4）安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。 密閉式預(yù)沖 （ 1）啟動(dòng)透析機(jī)血泵 80～ 100ml/min，用生理鹽水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)）氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端→透析器→靜脈端，哈密紅星醫(yī)院腎病科 12 不得逆向預(yù)沖。 （ 2）將泵速調(diào)至 200～ 300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。 （ 3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說(shuō)明書(shū)中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。 （ 4）預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開(kāi)放式廢液桶中。 （ 5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī) 囑設(shè)置治療參數(shù)。 建立體外循環(huán)（上機(jī)） （ 1） 血管通路準(zhǔn)備 1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 ① 檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。 ② 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。 ③ 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 ④ 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口 3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離 10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。 2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 ① 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 ② 打開(kāi)靜脈導(dǎo)管外層敷料。 哈密紅星醫(yī)院腎病科 13 ③ 患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 ④ 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。 ⑤ 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無(wú)菌治療巾內(nèi)。 ⑥ 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 ⑦ 分別消毒導(dǎo)管接頭。 ⑧ 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各 2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 ⑨ 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素 作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射），連接體外循環(huán)。 ⑩ 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。 （ 2） 血液透析中的監(jiān)測(cè) 1） 體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢(xún)問(wèn)患者的自我感覺(jué)，詳細(xì)記錄在血液透析記錄單上。 2） 自我查對(duì) ① 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開(kāi)口處，未使用的管路開(kāi)口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。 ② 根據(jù)醫(yī)