【正文】 腹瀉多集中于上午而下午較少、夜間無腹瀉者，可能為功能性腹瀉。第十三節(jié) 腹 瀉 腹瀉(dianhea)是指排便次數(shù)增加，糞便稀薄或帶粘液膿血及未消化的食物等。闌尾炎早期為上腹痛，然后轉(zhuǎn)移至右下腹，由于闌尾有九種位置，因此腹痛部位可以不同，但壓痛固定在右下腹。如上腹痛，考慮胃及十二指腸、膽囊及胰腺病變；右上腹痛，考慮肝膽及結(jié)腸肝曲病變；左上腹痛，考慮脾、胰尾及結(jié)腸脾曲病變；右下腹痛，考慮回盲部、闌尾及右側(cè)卵巢病變；左下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸及左側(cè)卵巢病變；下腹痛，考慮乙狀結(jié)腸、膀胱及子宮病變；中腹痛，考慮小腸、腸系膜、大網(wǎng)膜病變。腹壁肌肉病變可通過收腹試驗證實，如肌肉勞損、肌肉挫傷等。 (15)疑為急腹癥者，請外科會診，以免貽誤手術(shù)時機。 (12)疑有結(jié)締組織病變者，可做抗核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”滴度測定、抗ENA抗體(抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體等)及類風(fēng)濕因子測定，必要時還應(yīng)測總補體活性(CH50)、補體及血狼瘡細胞檢查。 (8)疑有腹型癲癇者，可做腦電圖，癲癇者有放電波。如抽得血液或混濁液體，對腹腔內(nèi)臟破裂及空腔臟器穿孔有確診價值。 (3)疑有肝腎疾病者，測肝腎功能。 (1)疑有糖尿病者，做空腹血糖及血酮測定。 (6)腹部B超、CT、MRI：肝、膽、脾、胰、腎大小，有無占位性病變。腹痛后8～12h血淀粉酶達最高峰；過早或過晚抽血，既便是胰腺炎也可能正常。 (2)尿常規(guī)及尿卟啉測定：尿中紅細胞增多時可能為泌尿系結(jié)石、結(jié)核或腫瘤。 (4)腸鳴音(消失、活躍、亢進、伴氣過水聲)及血管雜音。有無疝囊。有無腹膜炎三聯(lián)征(腹肌緊張、壓痛、反跳痛)。 (二)體格檢查重點 在全面體檢的情況下，特別注意下列各項： (1)腹壁有無皰疹；有無腹壁靜脈曲張，其血流方向如何；有無腸型及蠕動波。嘔吐量多提示胃腸梗阻。 (2)伴黃疸，可能有肝膽病或胰腺疾??；急性溶血時亦可有腹痛與黃疸。疼痛有無放射，肝膽疾病向右肩放射，輸尿管疾病向會陰部放射等。 腹痛部位多數(shù)與內(nèi)臟解剖部位一致。鉛中毒者可因平滑肌痙攣導(dǎo)致腹絞痛。及時而正確的對腹痛作出病因診斷并進行合理的治療，有著特別重要的意義。 第六步 怎樣處理 炎癥引起的嘔吐應(yīng)積極控制炎癥；胃腸梗阻者，應(yīng)胃腸減壓，無效者應(yīng)手術(shù)治療；腦血管意外者應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)采取相應(yīng)措施；如惡心、嘔吐為藥物所致，應(yīng)立即停用相關(guān)藥物等。 (3)妊娠、糖尿病、尿毒癥、低鈉血癥等。 (4)眼部疾病，如青光眼、屈光不正。 二、思維程序 第一步 是否為嘔吐 正常人飲食后，可吐出少量胃內(nèi)容物，經(jīng)口排出或再咽下，但不伴惡心，稱“反芻”或“反食”，不屬嘔吐。 (6)疑有顱內(nèi)病變者，應(yīng)做頭顱CT或MRI。 (2)疑有胃十二指腸病變者，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查或胃腸鋇餐造影。 。病毒性肝炎黃疸前期常有惡心、嘔吐及發(fā)熱。 (2)伴腹瀉：多見于胃腸道感染或急性中毒。 幽門梗阻者，嘔吐宿食并伴腐酵味；嘔吐物含多量膽汁者，常見于頻繁劇烈嘔吐、十二指腸乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻、胃空腸吻合術(shù)后；大量嘔吐者，見于幽門梗阻或急性胃擴張；嘔吐物有糞臭，提示小腸低位梗阻。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 、停經(jīng)時間 月經(jīng)周期正常之育齡婦女如有停經(jīng)，應(yīng)考慮早孕可能。，對食管賁門失弛緩癥有較好療效。 第四步 有無食管病變以外的因素 如縱隔病變、心血管疾病、甲狀腺腫大、腦神經(jīng)病變、肌肉病變(如重癥肌無力)、結(jié)締組織病(如皮肌炎、多發(fā)性肌炎或硬皮病)及全身性感染(如破傷風(fēng)、狂犬病)。 第三步 吞咽困難的性質(zhì)是什么 先天性、狹窄性、炎癥性、異物性、潰瘍性、腫瘤性、神經(jīng)性還是功能性。 (4)疑為咽喉部疾病者，可行間接喉鏡檢查。 (三)實驗室及輔助檢查 X線胸片可明確縱隔占位性病變與主動脈瘤的診斷；X線食管吞鋇造影，可確定食管病變?yōu)楣Ｗ栊曰蛉鋭邮СＫ拢粌?nèi)鏡檢查及病變活檢有確診價值。 (5)伴發(fā)音障礙：可能是各種原因引起的雙側(cè)舌咽—迷走神經(jīng)麻痹，或肌肉疾病，如重癥肌無力、多發(fā)性肌炎、皮肌炎等。 ’ (1)伴反酸、上腹灼熱或嘔吐膽汁：可能有反流性食管炎。 ，有否疼痛。 ，應(yīng)采取強心、利尿、擴血管等綜合治療。此外，腹部病變影響呼吸運動也可引起呼吸困難。 第二步 呼吸困難起源于何種原因 有嚴(yán)重貧血、休克或大出血，應(yīng)考慮血源性呼吸困難；有糖尿病或慢性腎炎史，血清生化檢查有相應(yīng)改變，血氣分析為代謝性酸中毒，應(yīng)考慮酸中毒引起的呼吸困難；有毒物接觸史或血清毒物濃度增高者，應(yīng)考慮中毒性呼吸困難；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征或腦脊液有異常者，應(yīng)考慮神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸困難。 (7)疑為毒物引起，應(yīng)測血清毒物濃度。 (3)疑為糖尿病酮癥，應(yīng)測尿糖、血糖和血酮體。 有無腦膜刺激征、偏癱、病理反射，肌張力、肌力和腱反射是否正常。 有無胸腹矛盾呼吸或兩側(cè)呼吸運動不對稱，有無叩診濁音或鼓音，有無干濕啰音，有無異常呼吸音。 心肺病變引起低氧血癥，常產(chǎn)生發(fā)紺；亞硝酸鹽中毒可引起腸源性發(fā)紺；一氧化碳中毒者，口唇呈櫻桃紅色；癔病則無發(fā)紺。 (5)高濃度吸氧要考慮氧中毒。 (1)胸部放射治療者，要考慮放射性肺炎。 (5)糖尿病或尿毒癥引起代謝性酸中毒是呼吸困難的重要原因。 (1)氣管、支氣管和肺部疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核和彌漫性肺間質(zhì)纖維化等，常以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)。 (1)伴有發(fā)熱者，應(yīng)考慮肺部感染、胸膜炎和心包炎等。 (6)精神刺激后，要考慮癔癥。 (2)劇烈咳嗽后出現(xiàn)伴胸痛，應(yīng)除外氣胸。第九節(jié) 呼吸困難 呼吸困難(dyspnea)既是主觀癥狀，即患者感到呼吸費力或氣不夠用；又是客觀體征，表現(xiàn)為呼吸深度頻率的改變、節(jié)律不規(guī)則、輔助呼吸肌參與呼吸運動或端坐呼吸等。 第二步 有無水腫并非主要征象的其他全身性疾病 結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎，以及妊娠高血壓綜合征和血清病所致的水腫，因有各自的特征性臨床表現(xiàn)不難識別。 如甲狀腺功能減退癥者出現(xiàn)非壓陷性粘液性水腫，顏面及下肢較明顯，經(jīng)前期緊張綜合征，月經(jīng)前7—14天出現(xiàn)眼瞼、踝部及手部輕度水腫，伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退。 各種原因的肝病，由于低白蛋血癥導(dǎo)致全身水腫。 各種原因的心臟病當(dāng)出現(xiàn)心功能不全，特別是有心功能不全或全心功能不全時，由于體循環(huán)的瘀血可出現(xiàn)水腫。單側(cè)下肢水腫者，應(yīng)除外靜脈血栓、淋巴回流受阻、靜脈曲張或感染等。 見于右心衰竭、上腔靜脈受壓(如縱隔腫瘤、動脈瘤、血栓)等； 、心臟擴大、心律不齊等，應(yīng)除外心臟病性浮腫。 ，應(yīng)詢問局部有無外傷，腫塊壓迫或發(fā)炎情況。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 、時間和發(fā)展情況 是屬全身性抑或局限性，持久性或間歇性，以及目前是在好轉(zhuǎn)或惡化中。第八節(jié) 水 腫 人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹，稱為水腫(edema)。頸動脈竇綜合征者，對迷走神經(jīng)型發(fā)作可根據(jù)病情緩急用阿托晶皮下、肌肉或靜脈注射；對迷走神經(jīng)性和血管抑制型均可用麻黃素或苯丙胺，也可用異丙腎上腺素；藥物療效不佳者，可作頸動脈竇局部普魯卡因封閉；發(fā)作過于頻繁、心率經(jīng)常緩慢者，亦可考慮用人工心臟起搏治療。 (1)嚴(yán)重主動脈口狹窄 (2)肥厚型梗阻性心肌病 (3)心房粘液瘤 (4)嚴(yán)重二尖瓣狹窄 (5)急性心肌梗死 (6)法洛四聯(lián)癥 (7)原發(fā)性肺動脈高壓 第四步 如何處理 ，如測心率、血壓、心電圖，有條件的醫(yī)院應(yīng)進行心電監(jiān)護。病因有： (1)緩慢型心律失常：①完全性或高度心臟傳導(dǎo)阻滯，可見于急性病毒性心肌炎、擴張型心肌病、原發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯、急性心肌梗死、先天性心臟傳導(dǎo)阻滯、急性風(fēng)濕性心臟病、藥物中毒或電解質(zhì)紊亂。 二、思維程序 第一步 是否為暈厥 昏厥是一種急起而極短時的失去知覺與行動能力的狀態(tài)，與持久而不易迅速逆轉(zhuǎn)的知覺喪失—“昏迷”有別。 (4)直立傾斜試驗有助于神經(jīng)源性暈厥的診斷。 (1)頸動脈竇過敏試驗：讓病人直立于椅上，在右頸部與甲狀腺軟骨上緣同一水平找到頸動脈分叉處，亦即搏動最顯著部分，用兩個手指向頸推10～15秒鐘，先試右側(cè)，再試左側(cè)。 (4)如疑有血糖過低，應(yīng)立即測定血糖濃度，并考慮試用葡萄糖靜脈注射。換氣過度時常引起四肢麻木及急沖性運動。 心律失常引起的暈厥最為突然；血糖過低的癥狀常在幾分鐘內(nèi)逐漸發(fā)展；癲癇發(fā)作之前多半有特殊先兆。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 (1)發(fā)作起始時的體位：血管抑制性暈厥及頸動脈竇或其他反射引起的昏厥，一般均發(fā)生于坐或立的位置；直立性低血壓暈厥主要在患者從平臥位置起立時發(fā)生；頸動脈竇過敏的病人有時可因頭忽然轉(zhuǎn)動而產(chǎn)生暈厥；心肌病變、高血壓腦病及血糖過低等的暈厥發(fā)作與體位無關(guān)。自主神經(jīng)功能紊亂引起者，可試用β受體阻滯劑或鎮(zhèn)靜劑。 第四步 有無引起心悸的全身性疾病 常見的有貧血、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進。③心動過緩，如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。 血、尿常規(guī)及抗“O”、血沉、血培養(yǎng)、24小時尿兒茶酚胺與香草苦杏仁酸(VMA)測定。 8。 有無浮腫。 有無增大，有無雜音，心音有無異常，有無附加音，心率有無過速或過緩，心律是否整齊，有無早搏或心房顫動。 有無二尖瓣面容(見于風(fēng)濕性心臟病)，有無突眼(見于甲亢)。慢性貧血者心悸多在勞累后明顯。 (1)伴心前區(qū)痛 見于冠心病，如心絞痛、心肌梗死；心肌炎、心包炎：也可見于心臟神經(jīng)官能癥。 如甲狀腺功能亢進、各種原因的貧血、急性失血、發(fā)熱及嗜鉻細胞瘤等均可引起心動過速，產(chǎn)生心悸。但心悸不能完全與心臟病等同。高血壓、冠心病、老人及孕婦等禁用。 (1)叮囑病人必須將血痰吐出，避免恐慌而將血痰停留在呼吸道內(nèi)而發(fā)生窒息?？┭獣r除非引起窒息，否則很少危及生命。 咯血與嘔血的鑒別 咯 血 嘔 血 病史 肺結(jié)核、支擴、肺癌 消化性潰瘍、肝硬化、胃癌 出血前癥狀 喉癢、咳嗽 上腹不適、惡心、嘔吐 出血方式 咳出 嘔出 血的顏色 鮮紅 多為咖啡色，偶有鮮紅色 血的混有物 痰與泡沫 食物殘渣、胃液 反應(yīng) 堿性 酸性 出血后癥狀 痰中帶血數(shù)天 黑糞或柏油樣便 第二步 出血的部位在何處 X線胸片有助于鑒別支氣管或肺部病變。血常規(guī)、血小板計數(shù)、出血和凝血時間。 局部啰音見于肺部感染、支擴、肺癌等；滿布水泡音見于急性左心衰竭，常伴有血色泡沫痰。 (5)伴黃疸：可見于鉤端螺旋體病、大葉性肺炎、肺梗死等。 (1)伴發(fā)熱：可見于肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 如：血是一口接一口咯出，還是連續(xù)性嘔出；咯血前有無惡心；血與痰混合還是與食物混合；是血絲還是血塊；是鮮紅色還是暗紅色等。 ，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用。 第五步 是否功能性改變引起的 焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行，患者情緒激動、煩躁等，體檢往往無明顯異常。胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無壓痛，包括心臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。二、思維程序 第一步 急性還是慢性胸痛 急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以明確地講清楚胸痛開始時間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發(fā)生的胸痛，開始的時間往往不夠明確，如胸部腫瘤。 。 見于胸部外傷、流行性胸痛和胸膜炎。 氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常等。 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴張度大的部位，如側(cè)胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導(dǎo)到大腦皮質(zhì)，便會產(chǎn)生痛覺。 ，可酌情給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。 ，采用有效的抗菌藥物。 第三步 是否非呼吸系統(tǒng)疾病所引起的 除了心臟病引起肺瘀血和肺水腫可出現(xiàn)咳嗽外，其他如肝膿腫、膈下膿腫、外耳道濕疹等也會引起咳嗽，應(yīng)注意鑒別。二、思維程序 第一步 咳嗽是否有病理意義 正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經(jīng)咳嗽排出體外。 (2)為明確肺部感染的病原體，應(yīng)做痰檢查，如結(jié)