【正文】 檢查血沉、粘蛋白、血清抗鏈球菌溶血素“O”，如懷疑為類風濕性關節(jié)炎(類風關)、SLE則應做相應免疫學檢查。 第三步 是否為內(nèi)分泌疾病 持續(xù)低熱為甲狀腺功能亢進的常見癥狀，可進行甲狀腺功能測定；疑為嗜鉻細胞瘤，可進行腎上腺B超、CT等檢查，尿中VMA檢測有重要診斷意義。 第四步 是否為功能性低熱 作此診斷應十分謹慎，必須經(jīng)過詳細病史詢問、全面體格檢查及所有器質(zhì)性疾病的相關實驗室檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，并經(jīng)過相當長時間的隨訪觀察后方可確定。功能性低熱包括神經(jīng)功能性低熱和感染后低熱兩類，病人常伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，病程可長達數(shù)月、數(shù)年，但患者一般情況良好。此類患者在內(nèi)科門診中較為常見，有人統(tǒng)計約占長期低熱病人總數(shù)的1/3左右。 第五步 診斷性治療問題 長期低熱以結核和局部感染較多見，有時確診困難。若高度懷疑為結核，可試行一個療程的抗結核治療，一般不宜盲目應用抗生素和退熱劑。 第六步 如何處理查出病因后給予相應處理。功能性低熱通常無需治療。第三節(jié) 咳 嗽 咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)的一種防御機制，可以將呼吸道異物或分泌物排出體外。當咳嗽頻繁或咳痰較多時，便成為一種癥狀。引起咳嗽反射的刺激有炎癥、瘀血、理化因素、過敏或腫瘤等，分布在耳、鼻、咽、喉、氣管、支氣管、胸膜或肺的感覺神經(jīng)興奮，上傳到延髓咳嗽中樞，通過喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳出，支配相應肌肉收縮即產(chǎn)生咳嗽。一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 、性別 年幼或年輕時起病，考慮肺結核、支氣管擴張和哮喘等；老年人應考慮慢性支氣管炎、肺癌和心力衰竭；女性考慮膠原系統(tǒng)疾病引起肺部病變的可能。 急性起病見于感冒、急性咽炎、急性支氣管炎、肺炎、肺水腫、氣胸和胸膜炎等；緩慢起病病程較長者，見于慢性咽炎、慢性喉炎、慢性支氣管炎、肺結核、肺塵埃沉著病(塵肺)和肺癌等。 晨起咳嗽見于慢性支氣管炎和支氣管擴張；晚間咳嗽見于左心功能不全和支氣管哮喘；進食時咳嗽見于食管、氣管瘺；體位改變引起咳嗽，見于支氣管擴張、膿胸并支氣管胸膜瘺、縱隔腫瘤和大量胸腔積液。 短促的輕咳見于干性胸膜炎、胸膜創(chuàng)傷或胸部手術后；犬吠樣咳嗽多見于喉頭痙攣；低聲嘶啞咳嗽，多見于聲帶腫脹、聲帶麻痹；金屬音的咳嗽多見于支氣管肺癌、淋巴結腫大或食管癌壓迫氣管；咳嗽無力，見于全身衰竭、呼吸肌無力和胸腹部手術麻醉過程中；陣發(fā)性咳嗽，見于支氣管哮喘；百日咳可有陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲。 引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺結核、肺塵埃沉著病、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支氣管炎、肺炎、肺結核等；咳痰較多的有支氣管擴張、肺膿腫、肺水腫、膿胸并發(fā)支氣管胸膜瘺和部分肺泡細胞癌等。 粉紅色或白色泡沫痰見于肺水腫；粘痰見于支氣管炎；膿痰見于肺膿腫、支氣管擴張和膿胸合并支氣管胸膜瘺；鐵銹色痰見于大葉性肺炎；巧克力樣痰見于阿米巴肺膿腫；綠色痰見于肺部銅綠假單孢菌(綠膿桿菌)感染；血痰見于肺癌、肺結核和肺梗死；爛桃樣或果醬樣痰見于衛(wèi)氏并殖吸蟲病(肺吸蟲病)；灰色或黑色痰見于肺塵埃沉著病。 (1)高熱見于大葉性肺炎和肺膿腫等，低熱見于肺結核等。 (2)胸痛見于胸膜炎、胸膜腫瘤、氣胸、血氣胸、肺炎或肺癌累及胸膜等。(3)大量咯血見于支氣管擴張、肺膿腫、肺結核空洞等；少量咯血或血痰見于支氣管內(nèi)膜結核、支氣管結石、肺癌和肺瘀血等。(4)急驟發(fā)生的呼吸困難見于急性肺水腫、哮喘和自發(fā)性氣胸等；緩慢發(fā)生呼吸困難見于慢性支氣管炎肺氣腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等。 (1)有無慢性支氣管炎、支氣管擴張或肺結核病史。這些病是引起咳嗽的常見原因；有無心臟病病史，咳嗽是心力衰竭的早期癥狀之一。 (2)有無結締組織病、尿毒癥和惡性腫瘤的病史。結締組織病和尿毒癥可引起肺浸潤性病變，腫瘤可轉移到肺。 (3)有無過敏性疾病史。過敏性鼻炎、支氣管哮喘等可引起咳嗽。 (1)長期粉塵接觸者，應考慮肺塵埃沉著病，從事接觸有毒、有害氣體的工作，則可能與工作環(huán)境有關。 (2)有無吸煙史。家庭主婦或廚師可能與接觸油煙有關。 (3)初入高原或登山者出現(xiàn)咳嗽，應注意高山病。 (1)應用血管緊張素轉換酶抑制劑可引起咳嗽。 (2)應用細胞毒性藥物(博萊霉素、絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等)和非細胞毒性藥物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起藥物性肺損害。 (3)接受胸部放射治療者，應考慮放射性肺炎。 (4)胸腔穿刺后應除外氣胸。 (二)體格檢查重點 進行性消瘦營養(yǎng)不良者，見于肺結核和肺癌等；氣急明顯者，見于氣胸、大量胸水、支氣管肺炎、哮喘發(fā)作和肺水腫等。 咽部有無紅腫，扁桃體是否腫大化膿，鼻咽部及喉有無新生物。 氣管偏向患側，多見于纖維空洞型肺結核或肺不張；氣管偏向健側，多見于氣胸或大量胸腔積液等。 常見于支氣管肺癌。 肺癌轉移可引起淋巴結腫大。 (1)肺尖部叩濁，考慮肺結核；肺下部叩濁，考慮肺實變或胸腔積液。 (2)一側叩診呈鼓音，考慮氣胸。兩側散在濕性啰音，常提示慢性支氣管炎或支氣管肺炎。 (3)局限性肺上部濕性啰音，提示肺結核；局限性下肺野持續(xù)存在中等量濕啰音，提示支氣管擴張；局限性喘鳴音，提示肺癌可能。 (4)兩肺哮鳴音，提示支氣管哮喘或喘息型支氣管炎，管樣呼吸音見于大葉性肺炎實變期。 心臟擴大、奔馬律，提示心力衰竭。 肝臟是否腫大；肝區(qū)叩擊痛和肝濁音界上移，應注意膈下膿腫或肝膿腫的存在；脾臟腫大，應注意白血病、淋巴瘤或結締組織病的存在。 見于支氣管擴張、慢性肺膿腫和肺癌等。 (三)實驗室及輔助檢查 血常規(guī)：白細胞是否增高，有無異常血細胞。胸部X線透視和攝片。 (1)疑為支氣管擴張者，應做支氣管造影或胸部高分辨CT。 (2)為明確肺部感染的病原體，應做痰檢查，如結核桿菌涂片或培養(yǎng)、普通細菌培養(yǎng)、痰找阿米巴滋養(yǎng)體、痰找衛(wèi)氏并殖吸蟲蟲卵等。 (3)疑為肺癌者，應做痰中找脫落的癌細胞、纖支鏡檢查、胸部CT等。 (4)疑為喉炎或喉癌，應做喉鏡檢查。 (5)胸腔積液或胸膜病變者，應抽胸水做有關檢查，胸膜活檢或胸腔鏡檢查。二、思維程序 第一步 咳嗽是否有病理意義 正常人的氣道分泌物大部分被咽下，只有一小部分經(jīng)咳嗽排出體外。因此，偶爾的咳嗽并不引起注意，也不感到不適。在精神緊張或窘迫時有意識地通過咳嗽來排除，也有人有習慣性咳嗽動作，這些都不能認為有病理意義。 第二步 病變的部位和性質(zhì) 上呼吸道常見病毒或細菌感染以及過敏性和腫瘤性疾病；氣管和支氣管常見炎癥、結核、管腔內(nèi)異物和管壁內(nèi)外新生物；肺常見各種感染(細菌性、病毒性、支原體、原蟲、真菌和結核)、腫瘤(原發(fā)性和繼發(fā)性)、各種物理和化學因素的損害(藥物、放射治療和職業(yè)中毒)；胸膜常見胸腔積液(細菌性、結核性、腫瘤性、漏出液)、氣胸和腫瘤：縱隔常見腫大的淋巴結(結核、結節(jié)病和腫瘤轉移所致)、腫瘤、胸骨后甲狀腺腫和主動脈瘤。 第三步 是否非呼吸系統(tǒng)疾病所引起的 除了心臟病引起肺瘀血和肺水腫可出現(xiàn)咳嗽外，其他如肝膿腫、膈下膿腫、外耳道濕疹等也會引起咳嗽，應注意鑒別。 第四步 如何處理 ，不能單純對癥處理。忽視對病因的檢查會延誤診斷和治療。 (如吸煙、灰塵、煙熏、空氣污染和過敏原)。 ，采用有效的抗菌藥物。 。 ，應針對原發(fā)病治療。 ，給予祛痰藥，促進分泌物引流。 ，可酌情給予鎮(zhèn)咳藥，如可待因等。第四節(jié) 胸 痛 胸痛(chestpain)是胸部的疼痛感。可以由胸廓或胸壁疾病引起，也可來源于胸腔內(nèi)臟器病變。此外，腹部病變也可引起胸痛。上述部位的各種病變和理化因素，如炎癥、缺氧、內(nèi)臟膨脹、機械壓迫、異物、外傷和腫瘤等刺激了分布在該部位的感覺神經(jīng)末梢，興奮傳導到大腦皮質(zhì)，便會產(chǎn)生痛覺。有時臟器與體表某部位受到脊神經(jīng)后根同一傳入神經(jīng)支配，內(nèi)臟的刺激在大腦皮質(zhì)可產(chǎn)生相應體表的痛覺，即放射痛。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 劇烈咳嗽或強力勞動后胸痛可能為胸壁肌勞損；負重或屏氣后出現(xiàn)并伴有氣急者，考慮氣胸；勞累或情緒激動后出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)疼痛，考慮心絞痛；若服用擴血管藥不能緩解，應警惕心肌梗死；長期臥床、風濕性心臟病伴心房纖顫、新近施行手術、外傷后的病人出現(xiàn)突發(fā)性胸痛，伴有咳嗽、咯血和呼吸困難，要考慮肺栓塞或肺梗死；吞咽異物或腐蝕劑后出現(xiàn)，要考慮急性食管炎；外傷后胸痛應注意肋骨骨折或局部軟組織損傷。脊神經(jīng)疾病的胸痛在轉身時加??；胸壁疾病所致胸痛在胸廓活動時加劇。 心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)；縱隔或食管疾病常有胸骨后的疼痛；胸膜炎的胸痛在胸廓擴張度大的部位，如側胸部；肋間神經(jīng)痛沿肋間分布。 肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刺痛，肌肉痛呈酸痛，骨痛呈酸痛或錐痛，心絞痛呈壓榨樣，心肌梗死呈絞窄樣，主動脈瘤破裂呈撕裂樣，主動脈瘤侵蝕胸壁時呈錐痛，膈疝呈灼痛或膨脹痛，原發(fā)性肺癌呈悶痛，食管炎呈燒灼樣痛。 心絞痛在靜息或含硝酸甘油后緩解；胸膜炎的胸痛在屏氣時減輕；心臟神經(jīng)官能癥的胸痛則因運動而減輕。 心絞痛可向頸部和左臂放射，膈面心包炎癥可向肩頂和頸部放射。 氣管、支氣管疾病引起胸痛者，常伴有咳嗽；食管疾病常伴吞咽困難；肺梗死或肺癌常伴咯血；急性心肌梗死者常伴休克、心力衰竭或嚴重心律失常等。 有外傷者要考慮肋骨骨折和血氣胸等。要詢問有無氣管、支氣管、肺和胸膜疾病，有無心臟血管疾病，有無食管、縱隔疾病，有無脊椎疾病，有無神經(jīng)官能癥等。 (二)體格檢查重點 常由心肺疾病導致嚴重缺氧所致。 見于胸部外傷、流行性胸痛和胸膜炎。 、胸壁有無異常 氣胸和大量胸腔積液者，病側常飽滿；皮膚和皮下組織炎癥時，局部有紅、腫、熱、痛；肋軟骨炎和肋骨骨折者，局部壓痛明顯。 (濁音、實音、鼓音)或異常聽診音(干、濕性啰音及胸膜摩擦音、管樣呼吸音)。 、心音遙遠和心率增快和心包摩擦音等見于急性心包炎。 。 、包塊、肝脾腫大或腹水等。 (三)實驗室及輔助檢查 血常規(guī)、胸部X線檢查(透視、攝片)、心電圖(對心肌梗死、心絞痛的診斷有重要價值)。 疑有心絞痛者，應在發(fā)作時做心電圖，或在緩解后做心電圖運動試驗，如平板試驗，觀察心電圖上有否心肌缺血表現(xiàn)；疑有心肌梗死者，應測心肌酶譜；疑有心臟血管疾病者，應做心臟超聲，觀察心腔的大小、心肌壁的厚薄、有無反流以及肺動脈壓力等；疑肺和胸膜腫瘤者，應做胸部CT檢查，觀察有無塊影及形態(tài)特征；疑有肺梗死者，應做肺通氣和灌注核素掃描以及肺動脈造影，以明確有無肺血管梗死；疑有胸水或腹部病變者，應做B超檢查以進一步確定；疑食管病變者，應做X線吞鋇檢查；疑脊柱或脊神經(jīng)病變者，應做頸、胸椎X線攝片和CT檢查。二、思維程序 第一步 急性還是慢性胸痛 急性發(fā)生的胸痛起病急驟，患者可以明確地講清楚胸痛開始時間，如氣胸、肺梗死和心絞痛等；而慢性發(fā)生的胸痛，開始的時間往往不夠明確，如胸部腫瘤。 第二步 是否由胸外疾病所引起的 腹部病變也可引起胸痛，如急性胰腺炎和潰瘍病可引起左側胸痛，而膈下膿腫和肝膽疾病可引起右側胸痛。體檢可有腹部體征，通過血清生化檢查、B超和內(nèi)鏡等檢查不難鑒別。 第三步 是胸壁疾病還是胸腔內(nèi)病變所引起的 胸壁疾病引起的胸痛部位固定患處，局部的壓痛明顯，胸廓活動加強時(如深呼吸、咳嗽或舉臂等)，胸痛會加劇，包括胸壁皮膚、皮下組織、肌肉、神經(jīng)和骨骼關節(jié)的病變。胸腔內(nèi)病變引起的胸痛范圍往往較廣，胸壁無壓痛，包括心臟、心包、血管、支氣管、肺、胸膜、縱隔和食管疾病等。 第四步 病情是否危重 胸痛的劇烈程度與病情輕重往往并不一致。應注意一般情況和生命體征是否穩(wěn)定，如出現(xiàn)氣急、發(fā)紺、煩躁、昏迷、心律失常，甚至休克者，提示病情兇險。如急性心肌梗死、肺梗死、張力性氣胸、血胸、夾層主動脈瘤破裂、自發(fā)性食管破裂、縱隔氣腫等。 第五步 是否功能性改變引起的 焦慮癥的胸痛部位不明確，并且常常移行，患者情緒激動、煩躁等，體檢往往無明顯異常。過度通氣綜合征也可引起胸痛，伴呼吸急促，口唇肢體麻木，甚至抽搐，動脈血氣分析顯示低碳酸血癥和堿血癥。 第六步 如何處理 ，針對基礎疾病治療。 ，但在疑及危重疾病又未明確前，鎮(zhèn)痛劑會掩蓋病情，需謹慎。 ，如肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹患者可用。 。第五節(jié) 咯 血 咯血(hemoptysis)是指喉以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔排出者?？┭呛粑到y(tǒng)疾病的常見癥狀，但也常見于循環(huán)系統(tǒng)疾病，如二、三尖瓣狹窄及急性左心功能不全等。 一、臨床思維的必要前提 (一)病史詢問要點 如：血是一口接一口咯出，還是連續(xù)性嘔出；咯血前有無惡心；血與痰混合還是與食物混合；是血絲還是血塊；是鮮紅色還是暗紅色等。 咯血量可大可小，大者可如涌泉，小者痰內(nèi)僅帶血絲。反復小量或中量咯血，多見于肺結核、慢性支氣管炎、支氣管肺癌、衛(wèi)氏并殖吸蟲病等；反復急性大咯血常見于肺結核空洞、支氣管擴張、肺膿腫；慢性反復咯血多見于風心病二尖瓣狹窄；急性大咯血多見于肺梗死、急性肺水腫。 月經(jīng)期咯血可能為子宮內(nèi)膜異位癥。 (1)伴發(fā)熱：可見于肺結核、肺炎、肺膿腫、肺出血型鉤端螺旋體病、流行性出血熱、支氣管肺癌等。 (2)伴胸痛：可見于大葉性肺炎、肺梗死、