【正文】 向頭端方向觸摸，成人在距離尾骨尖約 4 cm處，可觸及一個近似菱形的凹陷，即為骶裂孔。宮口開全后停止注藥。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法北醫(yī)人民醫(yī)院參考配方? 當宮口開大 2~3cm時，孕婦取左側(cè)臥位雙膝屈向胸部，于 L2~3或 L3~4間隙穿刺硬膜外腔成功后取腰麻穿刺針置入硬膜外穿刺空芯中，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，于子宮收縮間期一次性緩慢注入芬太尼 ,布比卡因 ,麻黃素 20mg ,葡萄糖 ,共 .取出長針迅速置入硬膜外導管，接微量注射泵。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 由于 CSE穿刺設(shè)備的特殊設(shè)計，硬膜外穿刺時意外地穿破硬脊膜的幾率相對普通硬膜外穿刺低。這樣既可以提供不伴運動阻滯的即時鎮(zhèn)痛，又可以提供更長的鎮(zhèn)痛時間。雖然嗎啡也可用于椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，但是其缺點在于起效慢、鎮(zhèn)痛不完全、惡心、皮膚瘙癢及遲發(fā)性呼吸抑制。故該方法又稱為可行走的硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 方法如下：選取腰椎間隙行常規(guī)硬膜外穿刺，確認成功后將微創(chuàng)腰麻針經(jīng)硬膜外穿刺針管腔刺入蛛網(wǎng)膜下腔；蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功的標志為有腦脊液流出，然后將所需藥物緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，然后退出腰麻針，行硬膜外置管。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? （四）蛛網(wǎng)膜下腔－硬膜外聯(lián)合阻滯（ CSE)? 最早的 CSE采用兩點穿刺法，先于一間隙行硬膜外穿刺置管，然后于另一間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。 目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? （三）連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔微導管阻滯? 采用 28G導管將蘇芬太尼和（或）布比卡因分次小劑量注入蛛網(wǎng)膜下腔，可以獲得持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛。測平面T10L2，鎮(zhèn)痛效果良好，自然分娩。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法典 型 病 歷? 本院神經(jīng)科安博士，女， 32歲，足月妊娠，痛域較低，無法忍受產(chǎn)痛，本人及家屬強烈要求分娩鎮(zhèn)痛。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 用藥時間　　一般宮口開至 35cm行 L3－ 4硬膜外穿刺置管用藥，過早可能抑制必要的痛反射而影響產(chǎn)程，太遲則往往不能達到滿意的鎮(zhèn)痛效果。? (2)~%羅哌卡因 10ml，間歇追加 5ml。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 硬膜外間隙注射局麻藥的缺點：? ① 起效慢；? ② 助產(chǎn)率高；? ③ 可能會造成運動阻滯。③ 局麻藥與催產(chǎn)素同時應(yīng)用易引起胎兒并發(fā)癥，必須要待局麻藥注入后 15分鐘方可繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛需注意以下幾個方面： ① 穿刺時取左側(cè)臥位，避免壓迫下腔靜脈。此外，子宮壓迫靜脈后硬脊膜外間隙靜脈充血，使硬脊膜向內(nèi)推移，蛛網(wǎng)膜下腔容積縮小，麻醉藥擴散范圍相應(yīng)擴大，故脊麻用藥量應(yīng)較非孕婦減少 1/3~1/2。雖然使用背景輸注后會增加藥物用量，但是同時可以實現(xiàn)更平穩(wěn)更滿意的阻滯。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? PCEA設(shè)定單次給予小劑量稀釋的布比卡因，設(shè)置合適的鎖定時間及小時限定量，在麻醉醫(yī)生的定期訪視指導下使用是相當安全的。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（ PatientControlled epidural analgesia， PCEA）已成為分娩鎮(zhèn)痛常用方法之一，其優(yōu)點如下：最大限度減少藥物用量，便于患者自行給藥，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。其優(yōu)點為麻醉效果由于單獨應(yīng)用局部麻醉藥，鎮(zhèn)痛平面恒定，局部麻醉藥總劑量和血藥濃度降低，運動神經(jīng)阻滯較輕，對母嬰雙方均很安全。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 隨著局麻藥更新，一些新型局麻藥也逐漸應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中，如羅哌卡因、左旋布比卡因等，它們具有共同的特點，即感覺運動阻滯分離，鎮(zhèn)痛效果好，運動阻滯輕，毒性相對小。若單純用于鎮(zhèn)痛，則要降低局麻醉藥的濃度和劑量。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 剖宮產(chǎn)時，常選用 ％利多卡因，％丁哌卡因。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 近年來的研究結(jié)果表明，在產(chǎn)科麻醉中以選用丁哌卡因和氯普魯卡因較為安全。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 硬膜外阻滯的用藥? 利多卡因、氯普魯卡因、丁哌卡因等皆可應(yīng)用。進人第二產(chǎn)程改從低位管注藥，使會陰無痛，骨盆底和產(chǎn)道松弛。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 操作方法? 阻滯方法以雙管法為好，能縮小阻滯范圍，以免影響宮縮和產(chǎn)婦血壓，即在 L1～ 2和 L4～ 5間隙各插一管，高位管向上插入；低位管向下插入。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 適應(yīng)證? 主要用于第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的分娩鎮(zhèn)痛以及剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗的分娩鎮(zhèn)痛，適用： ① 宮縮較強和產(chǎn)痛特別劇烈者； ② 產(chǎn)婦有心臟病或肺部疾患不宜過多屏氣者； ③ 痛閾較低的初產(chǎn)婦； ④ 有胎兒窘迫的產(chǎn)婦。以阻滯脊髓節(jié)段 T10 ～ L1為宜。 目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? （一）硬膜外阻滯? 1979年 Revil在首屆全歐產(chǎn)科麻醉會議上確認硬膜外阻滯是產(chǎn)科止痛最有效的方法。目 錄上一頁 下一頁分娩鎮(zhèn)痛的方法? 椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯分娩鎮(zhèn)痛? 目前，所有分娩鎮(zhèn)痛方法中，椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯（ neuraxial blockade）最為有效及安全。鎮(zhèn)痛藥與分娩鎮(zhèn)痛對母體的影響 目 錄上一頁 下一頁鎮(zhèn)痛藥與分娩鎮(zhèn)痛對母體的影響 ? 目前，在產(chǎn)科分娩多采取半緊閉法做間隙吸入，可在第一產(chǎn)程末宮縮前 20～ 30秒吸入，氧化亞氮用3L/min，氧氣用 3L/min。氧化亞氮對呼吸道無刺激性，作用迅速，蘇醒也快。地氟烷可以提供良好的鎮(zhèn)痛，但吸入 6％地氟烷組有 28％新生兒娩出后，呼吸暫停時間大于 90秒，而 3％地氟烷組僅有 4％，因此，認為 3％地氟烷用于剖宮產(chǎn)更適宜。 鎮(zhèn)痛藥與分娩鎮(zhèn)痛對母體的影響 目 錄上一頁 下一頁全身麻醉劑氟烷、恩氟烷和異氟烷等均有宮縮抑制作用，深麻醉時尤為明顯。 鎮(zhèn)痛藥與分娩鎮(zhèn)痛對母體的影響 目 錄上一頁 下一頁椎管內(nèi)麻醉的平面如不超過 T10皮節(jié)節(jié)段，宮縮可無影響；如平面超過 T5，則宮縮減弱，頻率減慢；在進入宮縮活躍期前使用椎管內(nèi)麻醉可使?jié)摲谘娱L；過早使用麻醉使盆腔肌肉松弛可能影響胎頭的俯仰和旋轉(zhuǎn)而延緩胎頭下降。目 錄上一頁 下一頁鎮(zhèn)痛藥物與分娩鎮(zhèn)痛對母體的影響如下：治療劑量的局部麻醉藥并不影響宮縮。 鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響目 錄上一頁 下一頁鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響? 在治療產(chǎn)婦低血壓而使用升壓藥時，不宜采用強烈的血管收縮劑如甲氧明、苯麻黃素、血管緊張素、去甲腎上腺素等，以免引起子宮血管強烈收縮。硫噴妥鈉、甲氧氟烷吸入濃度超過 %、恩氟烷濃度超過 ％均可引起產(chǎn)婦血壓下降而減少子宮血流量；鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響目 錄上一頁 下一頁④ 其他藥物：兒茶酚胺能使子宮血管收縮而減少子宮血流量。目前主要用于椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛而不用于產(chǎn)科分娩。各種常用產(chǎn)科麻醉藥對子宮血流量的影響如下：鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響目 錄上一頁 下一頁 ① 局部麻醉藥：治療劑量的局部麻醉藥對子宮血流量并無影響，但如將局部麻醉藥直接推注入靜脈使母血內(nèi)濃度明顯升高，則隨著子宮血管收縮，子宮血流量可明顯下降；② 鎮(zhèn)痛藥：一般劑量的哌替啶對子宮血流量并無影響，但當使用大劑量時，往往因產(chǎn)婦呼吸受到抑制，產(chǎn)生缺氧和二氧化碳潴留轉(zhuǎn)而影響子宮血流量；鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響目 錄上一頁 下一頁鎮(zhèn)痛劑量的哌替啶不抑制宮縮，有時因用藥后產(chǎn)痛減輕反而使宮縮有所增強，但過早使用大劑量鎮(zhèn)痛藥可使宮縮潛伏期延長，在宮縮活躍期給予過多的鎮(zhèn)痛藥如靜脈注射哌替啶100mg，也可使宮縮減弱或延緩宮頸擴張，從而延長第一產(chǎn)程。 鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響目 錄上一頁 下一頁新生兒離開母體后，必須經(jīng)過自體的代謝來排泄已經(jīng)進入血液的藥物，才能從呼吸或循環(huán)抑制中恢復過來，特別在早產(chǎn)兒，因肝臟代謝藥物的能力尚差，呼吸的起動和維持都將受到一定影響。鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響目 錄上一頁 下一頁因此在給藥時必須慎重考慮用藥劑量、給藥時間以及胎兒和產(chǎn)婦的全身情況。所以，除剖宮產(chǎn)外，在分娩止痛中應(yīng)盡可能少采用全身麻醉。鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響目 錄上一頁 下一頁局部麻醉藥中，常用的普魯卡因、利多卡因、甲呱卡因、丙胺卡因、丁哌卡因等都能通過胎盤屏障，但程度各不相同：普魯卡因進入體內(nèi)后水解較快，大部分能在胎盤內(nèi)被破壞，臨床應(yīng)用比較安全；丙胺卡因擴散力很強，能大量通過胎盤屏障；反之，丁哌卡因的擴散力很低，而利多卡因與甲哌卡因的擴散力則介于兩者之間。 鎮(zhèn)痛藥物對胎兒和新生兒的影響目 錄上一頁 下一頁鎮(zhèn)痛藥哌替啶能很快通過胎盤，母體肌內(nèi)注射后 2小時在胎血內(nèi)的濃度達到高峰，以后逐漸降低。目 錄上一頁 下一頁分子量為 100～ 350道爾頓的能很快通過； 350～ 1000道爾頓的能緩慢通過；大于 1000道爾頓的只