【正文】 新療法、器官移植、重癥監(jiān)護(hù)、血透等都增加了獲得性感染的危險(xiǎn)性。 ? （五）嚴(yán)格遵循各種廢棄物的處理流程，遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。 ? （四）使用合格的無菌醫(yī)療器械。盡可能降低醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)，如 VAP（ 呼吸機(jī) 相關(guān)性肺炎ventilator associated pneumonia ） 、 CRBSI（ 導(dǎo)管相關(guān)性血流 感染Catheter Related Blood Stream Infection） 、 CAUTI（ 導(dǎo)尿管 相關(guān)性尿路感染 Catheter associated urinary tract infection ） 及 SSI（ 外科手術(shù) 部位感染 Surgical Site Infection） 。 目標(biāo)四 減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn) ? （一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。 ? 護(hù)士根據(jù)醫(yī)師的醫(yī)囑對病人進(jìn)行處理， 沒有 醫(yī)師的 醫(yī)囑 ，護(hù)士 不得 給病人進(jìn)行 處理 。按照：“ 核對 確認(rèn) 生成 打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單 執(zhí)行 ”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。 應(yīng)知應(yīng)會(huì)（三） ? 護(hù)士： ? 應(yīng) 及時(shí) 處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到 雙人核對 ，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。特殊情況需要對醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的，醫(yī)生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。 應(yīng)知應(yīng)會(huì)（三） ? 醫(yī)師： ? 入院病人、 轉(zhuǎn) 科 病人 、 手 術(shù) 后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人 到達(dá)病房后盡快 開出， 急診 病人、危重 病人一般要求在 半小時(shí) 內(nèi)開出。 ? 。 ? 接獲臨床危急值后 及時(shí)追蹤與處理 。相關(guān) 人員知曉上述制度與 流程并 正確執(zhí)行。 ? 、接收、處置制度及流程。 ? 、檢查、總結(jié)、反饋，有 持續(xù) 改進(jìn)措施。 ? 任何環(huán)境和任何地點(diǎn) 都必須履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。 ? ，執(zhí)行者需 復(fù)誦確認(rèn) ， 雙人核查 后方可執(zhí)行。 ? （二）在實(shí)施緊急搶救時(shí)， 必要時(shí) 可下達(dá) 口頭 臨時(shí)醫(yī)囑； 護(hù)士 應(yīng) 對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整 復(fù) 誦 確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí) 雙人核查 ， 事后 及時(shí)補(bǔ)記 。醫(yī)囑或 處方 合格率 ≥95%。 ? 、有疑問的醫(yī)囑，在有明確的澄清后方可執(zhí)行的工作流程。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。 目的 ? 醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做好正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時(shí)醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報(bào)告，要用實(shí)際行動(dòng)來確保每一位患者獲得最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。 ? （五）建立跨專業(yè)的有效溝通培訓(xùn)機(jī)制，減少醫(yī)務(wù)人員之間溝通方式的差異性。 ? （三）在實(shí)施緊急搶救時(shí)，必要時(shí)可下達(dá)口頭臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整復(fù)誦確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。 目標(biāo)三 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息 ? （一）建立規(guī)范化信息溝通程序，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，包括醫(yī)療護(hù)理交接班、患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)運(yùn)、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。” 應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二） ? 《 手術(shù)安全核查制度 》 規(guī)定，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同 實(shí)施麻醉實(shí)施前 、 手術(shù)開始前 、患者 離開手術(shù)室前 的“三步安全核查”，正確記錄并簽名。 ? （ 3）術(shù)中病理診斷（快速冰凍）應(yīng)履行術(shù)前知情告知和簽字制度：“根據(jù)術(shù)中所見，可能會(huì)進(jìn)行快速冰凍診斷，明確腫瘤性質(zhì)或切緣。 A單器官手術(shù)，如腹部、心臟、陰道、尿道、肛門手術(shù)等； B沒有明確部位的手術(shù)或操作，如心導(dǎo)管手術(shù)； C口腔牙齒的侵入性操作，需在病歷上記錄或相關(guān)的放射資料上做好記號； D不適合做皮膚標(biāo)記的，如嬰幼兒； E病人拒絕標(biāo)記部位。 ? （ 3）無法標(biāo)示手術(shù)部位的，如眼睛及已有紗布、石膏、牽引器等統(tǒng)一標(biāo)記于部位或包扎物上方 4~5cm處。 住院 擇期手術(shù) 在 手術(shù)前一天由主刀醫(yī)生或一助取得病人及家屬同意后做標(biāo)記。 應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二） ? ： ? （ 1）凡有 左右之分 的手術(shù) 均須 做手術(shù)部位標(biāo)記。 ? 、口腔科等科室在執(zhí)行診療操作前遵循此規(guī)章制度和工作流程，以確保 正確部位，正確操作和正確病人 。 ? 。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 ? “ 三步安全核查 ”，并 正確記錄 ： ? （ 1）第一步： 麻醉實(shí)施前 ：三方按 《 手術(shù)安全核查表 》 依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。 ? 在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施 “暫停 ”程序，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù) /巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施麻醉、手術(shù)。 手術(shù)部位識別標(biāo)示 “三步曲 ” ? 術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師作在手術(shù)部位作 “標(biāo)示 ”，并主動(dòng)邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的病人、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。 ? 、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾）部位、多平面部位的手術(shù)時(shí)，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，執(zhí)行率 ≥95%。 （二）手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 ? ，術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí) 執(zhí)行率 ≥95%。 ? 。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生，是外科患者安全與保障醫(yī)療質(zhì)量的重要前提。 ? （四）圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌物選擇與使用符合規(guī)范。 ? （二）建立手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程。 ? 患者 在實(shí)施操作、用藥、輸血等 診療活動(dòng)時(shí)使用 腕帶作為核對患者身份的必備辯識工具。對 門診 就診患者使用門診號或醫(yī)保卡號和身份證號等進(jìn)行管理。 ? 4. 科主任及職能科室要進(jìn)行 檢查、總結(jié)、反饋， 有 持續(xù) 改進(jìn)措施。 ? 、手術(shù)室使用“腕帶”識別患者身份。 ? （四）使用“ 腕帶 ”作為識別 患者身 份 的標(biāo)識 ，主要針對 ICU、新生兒室、手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室以及意識不清、搶救、輸血、語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。 ? “患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識別與交接登記制度” . ? 。 ? ，如：產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程要有明確的規(guī)定并有記錄。 （三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全 轉(zhuǎn)科交接登記制度 。 ? 。 ? 兩種以上 患者身份識別方式，如：姓名、年齡、出生年月、病歷號、床號等， 禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù) 。 ? 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理檢查標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序， 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并 履行其職責(zé)。 ? 改進(jìn)，在條件成熟時(shí)可使用 條形碼 管理。 ? （一 ）如何正確 識別患者 身份 ? 身份標(biāo)識制度 ，并在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。 ? （六）職能部門應(yīng)落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。 ? （四）提倡使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識。 ? （二）實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。 ? 假如只重視對事故本身進(jìn)行總結(jié)，甚至按照總結(jié)得出的結(jié)論“有針對性”地開展安全大檢查，卻忽視對事故征兆和事故苗頭進(jìn)行排查，那些未被發(fā)現(xiàn)的 征兆 和苗頭必將成為下一次事故的隱患，長此以往，安全事故的發(fā)生就呈現(xiàn)出“連鎖反應(yīng)”。 ? 要預(yù)防死亡重傷事故，必須預(yù)防輕傷害事