【正文】 毒、供應、保管、維修，經常檢查無菌物品的消毒日期，每周大消毒一次。非工作人員不得擅自入內。氨基糖甙類除非有特殊指征，一般使用前不行皮內試驗。 十二、一般感染時，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后 72~96 小時停藥，對于急性感染采用抗生素治療的病人，用藥后 72 小時臨床療效不顯著者，應根據(jù)藥敏結果選用其它敏感藥物。 抗生素的預防性應用，主要用于手術中組織損傷嚴重、手術時間及疑為受細菌污染的手術。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考慮應用抗生素。 （二）對無感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受侵襲性操作者，不必預防性使用抗生素。 十一、嚴格控制抗生素 的預防使用。 十、藥劑科應定期統(tǒng)計各科抗生素消耗量及使用類型。靜脈滴注時，抗生素之間，抗生素和激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受到影響，甚至產生毒性反應。 （四）對新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應謹慎選用抗生素及酌情調整給藥方案。 （二）盡量能避免應用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調，而導致耐藥菌株的產生。 八、選用抗生素要嚴格掌握適應癥。抗生素聯(lián)合用藥的指征是單用一種抗生素不能控制的嚴重感染（包括敗血癥、細菌性心內膜炎、化膿性腦膜炎等）、混合感染、頑固性感染及需長期用藥防止細菌產生耐藥的情況。聯(lián)合使用抗生素，應能達到協(xié)同或相加的作用，并達到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產生 的目的。必要時，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀等。 六、盡量避免皮膚、粘膜等局部應用抗生素。 五、發(fā)熱原因不 明者，在弄清病原學診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀的出現(xiàn)和病原體的檢出。 三、盡量減少抗生素的使用不當和對其的依賴性。 合理使用抗生素制度 一、應嚴格掌握抗生素的適應證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，根據(jù)藥物敏感實驗，選擇敏感的，毒副作用小的抗生素。 九、協(xié)調全院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供 業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。 七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜ 10%以內。 三、醫(yī)務科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。 院內感染管理制度 一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。 三、病人用過的廢紙及果皮等物，應放置紙簍內，不準扔在地下或走廊內，更不準順窗口扔到外邊。 二、病室內痰盂要盛放 1： 200的 “84”消毒溶液。 垃圾污物處理消毒隔離制度 一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內，其中如有污染垃圾，應運到污物桶內。 九、當班用物處理清潔．缺少藥品及物品及時補充。停用呼吸機時，將其導管清洗干凈，涼干備用。各種引流管、吸痰管、導尿管使用一次后均集中雙消毒再用。穿刺處皮膚在保留穿刺管期間，每日用碘伏消毒后以無菌紗布履蓋。 四、每日檢查各類治療包的有效期、器皿及用物，每周大消毒一次。患感冒及其它傳染病者，不能參與特護工作，非工作人員不準進入監(jiān)護室。 一、監(jiān)護室內謝絕家屬探望，有特殊情況隨時與工作人員聯(lián)系。 八、特殊感染、乙肝 HBsAg（＋）病人所用針頭、針管、輸液器等應單獨浸泡處理，實行 “雙消毒。 六、體溫表應在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用時，應無菌保持 24小時有效。 三、治療室應濕式清掃，清掃物品 要專用，每日通風，用紫外線照射消毒，清毒液噴霧等措施，每月作空氣培養(yǎng)一次．細菌總數(shù)不得超過 200 個／ m 3。 二、治療室無菌物品與非無菌物品，嚴格分開放置。 八、打開的無菌液及無菌物品，需繼續(xù)使用應滅菌保持 24 小時有效。 六、消毒鑷子及容器應配套使用，每周更換消毒液及容器二次。每月定期做空氣細菌培養(yǎng)，細菌總數(shù)不超過 200個／ m 3。醫(yī)務人員的手要經常消毒，每月監(jiān)測一次，細菌總數(shù)不超過 5 個／ cm 2。一次性用品用后必須浸泡在廣譜消毒液中，消毒后送供應室處理。 注射室消毒隔離制度 一、 注射室工作人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作原則，進行無菌操作前先洗手，衣帽整齊戴口罩。每日進行空氣消毒 1～ 2 次。污染嚴重時隨時更換。每出院一個病人要更換一次。 四、凡遇有厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要用化學消毒劑溶液噴霧消毒．用過的敷料要燒毀，對其被 褥，衣服必須高壓消毒，醫(yī)護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。對其所用的物品必須消毒處理，不經消毒不準帶出，更不能給他人使用。 三、傳染病人應在指定的范圍內活動，不準亂串病室及外出。 二、 傳染病人不準和普通病人住在一個病室。換藥用具應先消毒處理，再進行清洗 滅菌。 十六、治療室的抹布、拖把等用具應專用。 十五、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。隔離傷口用物 立即消毒處理。病人用過后的器械、被服、房間都要嚴格消毒處理，用過的敷料要燒毀。 十一、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時，應更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣。到他科診療時，應做好消毒隔離工作，出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。未經消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。 八、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應更換．用具應消毒。 六、各種醫(yī)療用具，使用 后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥要定期更換消毒。 四、病房應定時通風換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，定期消毒。無菌操作時，要嚴格遵守無菌操作規(guī)程。 消毒隔離制度 一、醫(yī)務人員上班時間要衣帽整齊，下班就餐，開會時應脫去工作服。 五、為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，臨床科室醫(yī)師，凡及時準確填報疫情卡片的，均從業(yè)務收入中提成獎勵，由預防保健科統(tǒng)計，報財務科發(fā)放。 三、各種門診大夫，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染 病的，應及時填寫 “傳染病報告卡 ”，報防疫站，科室疫情報告員負責確診入院病人傳染病的疫情報告工作。 疫情報告制度 一、建立健全疫情報告系統(tǒng)，預防保健科、臨床科室管轄區(qū)、工廠、學校衛(wèi)生室均設疫情報告員，由預防保健科疫情報告員組織疫情報告工作。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交待有關情況。轉入療養(yǎng)院的病員只要病歷簡要。較重病人轉院時應派醫(yī)護人員護送。 二、住院病員和門診病員需轉外省治療時，應由科主任提出意見，經院長或業(yè)務副院長同意、急性傳染病、麻風病、精神病不得轉外省治療。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫(yī)院送回。病房護理人員應憑結帳單簽發(fā)出院證，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。如病情危重者，由急診或門診醫(yī)師或護士護送至病房，并 詳細交待有關事宜。 四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續(xù)。 二、病人住院應登記聯(lián)系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫(yī)務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規(guī)則和病房有關制度。 出、入院制度 一、由本院門診或急診醫(yī)師按病情決定病人住院。必須嚴格遵守保護性醫(yī)療措施。 七、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延一方負責。 五、醫(yī)務科、護理部在組織調查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資 料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴肅處理。 四、差錯、事故發(fā)生后，醫(yī)務科護理部及其它有關部門，要認真調查事發(fā)的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫(yī)療事故登記表。發(fā)生嚴重差錯或醫(yī) 療事故后，應立即組織搶救，并報告醫(yī)務科、院領導。 二、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。 差錯、事故登記報告處理制度 一、醫(yī)務科、護理部及醫(yī)療、醫(yī)技科室都應建立醫(yī)療差錯、事故登記、討論報告制度。 十四、藥劑師（士）有權監(jiān)督醫(yī)生科學用藥，合理用藥，對于違反規(guī)定，亂開處方、濫用藥者， 藥劑人員有權拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴重者，應報告醫(yī)務科檢查處理。 十二、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請示院長批準銷毀。如因醫(yī)療需要必須超過劑量時，醫(yī)師必須在劑量旁重加簽字方可調配，對于國家未規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。急診處方須在左上角蓋 “急 ’”字圖章。 八、藥房每月對全院處方進行抽查并做出分析，對重大錯方和大方及偽方應及時匯報，醫(yī)務科及時解決。 六、醫(yī)師（士）不得為自己及直系親屬開處方。 五、一般處方藥品以三日用量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情增加。具有主治 醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作 57 年以上的醫(yī)師，經院長批準，并報衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權。凡不合規(guī)定處方，藥劑人員有權拒絕調配及發(fā)藥。 新畢業(yè)及進修醫(yī)師（土）一般工作三個月以上，根據(jù)實際情況，亦可照此辦理。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使用。 查對制度 查對制度是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。 （十）值班醫(yī)師每晚 9： 30與值班護士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次 。 （八）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當補休。 （ 六）值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。 （四）值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補寫病歷。 （三）醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。 （二）值班醫(yī)師應提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時 ，應巡視病房。原則上應由住院醫(yī)師任一線值班，主治醫(yī)師任二線，副主任醫(yī)師可參加第三線值班。 十、各科每日須留有 12 張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。 八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。 七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。房間進行終末消毒。 五、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，日夜應有 專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。 四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。 重?；颊邠尵戎贫? 一、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負責組織并主持搶救工作。討論會要有完整記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存擋。 （三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。 五、死亡病例討論 （一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。 四、術 前病例討論 一般手術經主治醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。 （四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。 （二）出院病例討論會，可以單科由主任主持進行，較大科室可按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。 （三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā)言準備。 （二）臨床病例（病理）討論會可以單科 進行，亦可多科聯(lián)合舉行。 病例討論制度 一、臨床病例（臨床病理）討論 （一）選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。經治醫(yī)師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。 七、會診時應注意的問題 （一）會診科應嚴格掌握會診指征。 六、外出會診 外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫(yī)院參考。外出會診要帶全有關醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。主治醫(yī)師報告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。會診由科主任主持。由科主任提出申請，醫(yī)務科同意，報請院長批準。經治醫(yī)師作會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。會診由申請科室的科 主任主持