【正文】 會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。 （三）任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。討論率（含會診）應(yīng)達出院病人的 15 ％以上。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。 （四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告）。 二、出院病例討論 （一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案 室存檔）。 （三）出院病例討論會對該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。 三、疑難病例討論 凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關(guān)人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項、術(shù)后監(jiān)護要求等，討論情況整理后記入病案。 （二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時單獨討論（當(dāng)日完成）， 并報醫(yī)務(wù)科和院領(lǐng)導(dǎo)。 （四）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī) 務(wù)科參加。不準(zhǔn)以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時．由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科聽班人員。 二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì) 致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。 三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。 六、安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。 九、搶救工作期間，藥 房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。 值班、交接班 制度 一、醫(yī)師值班交接班制度 （一）各科在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師由本人和科室提出申請，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案后，方可單獨值班。危重病員，應(yīng)于床前交接。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。 （五）值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。 （七）值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，當(dāng)護理人員請叫時立即前往診視。 （九）每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 （十一）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體，及治療、急救和監(jiān)護設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國家正式批準(zhǔn)文號、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須 立即停用，再次進行查對工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。 處方制度 一、醫(yī)師（士）處方權(quán)，由科主任提出意見，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查，報業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)，辦理手續(xù)，并將字樣留于藥劑科及藥房。 二、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。 三、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國家有關(guān)管理麻醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。 四、處方項目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價都要簽名或蓋章，對項目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。處方當(dāng)日有效，過期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。 七、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級權(quán)限對照簽字留樣卡片嚴(yán)格執(zhí)行，不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對無處方權(quán) 的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。 九、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。 十、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。 十一、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉 伯字碼書寫，用量以克（ g）毫克（ mg）、毫升（ ml）、國際單位（ IU）計算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位，并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單位，標(biāo)明數(shù)量。 十三、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無處方權(quán)者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。 十五、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。由科主任護士長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時、準(zhǔn)確并及時組織討論總結(jié)。科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)務(wù)科或護理部報告。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。 三、差錯、事故發(fā)生后，如不及時（當(dāng)即）匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進行處理，并上報上級衛(wèi)生行政部門。 六、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時由醫(yī)務(wù)科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復(fù)意見。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，夏秋季不得超過 24小時，冬春季不得超過 48 小時。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。 八、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避 免重大差錯事故的發(fā)生。門診醫(yī)師與住院處病房聯(lián)系，有床后才簽證收入，病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續(xù)。 三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術(shù)，同時補辦手續(xù)。 五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續(xù)進入病房。 六、由主治醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師決定病人出院，并通知病人，應(yīng)出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續(xù)。 七、病人自動出院者，應(yīng)在病歷中記載清楚，告知病人家屬預(yù)后，醫(yī)院慨不負(fù)責(zé)。 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，對不能診治的患者，由科內(nèi)討論或科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)（本院職工需保健科同意），提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征 得同意后方可轉(zhuǎn)院。 三、病員轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處理， 待病情穩(wěn)定后或危險過后再行轉(zhuǎn)院。病員轉(zhuǎn)院時，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去；出院時，按衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由接診醫(yī)院寫治療小結(jié)，退回我院交病案室存檔。 四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室同意，轉(zhuǎn)科前需經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院 處登記，按聯(lián)系時間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并及時進行檢查治療。 二、各科疫情報告員均應(yīng)按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報告， 6 小時內(nèi)由預(yù)防保健科報防疫站；乙類傳染病和監(jiān)測區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病 12小時內(nèi)報本區(qū)防疫站。 四、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報告有關(guān)防疫站，按期上報旬報表，每月25 日至 30 日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯總、統(tǒng)計、上報、存檔備查，并注意保密。如漏報、遲報、謊報疫情，甲類傳染病按醫(yī)療事故處理，乙類傳染病按醫(yī)療缺陷處理，計入季度工 作質(zhì)量檢查，與科室獎金掛鉤。 二、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。 三、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換，體溫計用后要用消毒液浸泡。 五、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。 七、有嚴(yán)重感染及臟器移植的手術(shù)病人，放單獨病房，病室在事先進行消毒。 九、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品，要進行消毒處理。 十、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串 病房和外出。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。 十二、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。 十三、進入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 十四、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒．每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。 十七、換藥車上用物定 期更換和滅菌，每周滅菌一次。 病房消毒隔離制度 一、新入院病人（除急、重病人外），必須 24 小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理（洗澡、剪指甲、更換衣服）。對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的被服、衣服等出院時要進行高壓消毒，或用化學(xué)消毒劑溶液浸泡二小時后，再行清洗。 五、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。 六、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。 七、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。 八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由護理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡 30 分鐘后再用。 二、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。 三、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次。 四、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外線照射 60 分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。 五、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所 用物品器械單獨處理。 七、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。 治療室消毒隔離制度 一、治療室布局合理，專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手戴口罩、凡私人用物不得帶進治療室。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。 四、治療室每日清掃、消毒二次，所有器械用物，每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。 五、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭、針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。 七、取用無菌物品時，必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器 械，并浸泡在 1／ 2～ 2／ 3 處，有定期更換、消毒制度，并注明日期。 監(jiān)護室消毒隔離制度 監(jiān)護室內(nèi)應(yīng)有安靜、舒適及隔離的環(huán)境，以保證病員的休息，防止交叉感染。 二、進入監(jiān)護室工作人員必須更換拖鞋，衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作。 三、每班用 1： 200 的 84消毒液擦地，每日進行紫外線照射空氣消毒 ，每月空氣培養(yǎng)一次。 五、各類穿刺導(dǎo)管放置期限不超過三天。 六、各類輸液皮管，引流瓶每天更換。 七、呼吸機管道以 1： 200 的 “84”消毒液浸泡 10分鐘后使用。 八、嚴(yán)格交接班，保持室內(nèi)整齊、清潔，動物歸原，賬、物相符。 十、愛護公物 ，各班對所用儀器的性能進行記錄，發(fā)現(xiàn)故障及時檢修，做好再用準(zhǔn)備工作。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。病人有痰液應(yīng)倒在痰盂內(nèi)，由病房護理員隨時更換倒除。 四、院內(nèi)集中垃圾處理，每日由總務(wù) 科指派專人進行清理和拉運，夏、秋季必須做到日產(chǎn)日清，并進行一次到二次殺蟲、滅菌消毒，防止蚊、蠅孽生。 二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。 四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。 六、經(jīng)常與檢驗科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學(xué)依據(jù)。 八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。 十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。 二、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過程中，應(yīng)注意監(jiān)測其耐藥性的變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。 四、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。對于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血送培養(yǎng)后，可試選抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來，再按藥敏指導(dǎo)用藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用，易造成耐藥菌株的產(chǎn)生，引起皮膚的過敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類等不宜使用。 七、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。不可無根據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無關(guān)作用和拮抗作用的。一般以二聯(lián)為宜，β 內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類宜聯(lián)合應(yīng)用。 （一）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。 （三）對于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計的病原菌選擇抗 生素。 九、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥?？股氐慕o藥時間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。按規(guī)定對某些抗生素實行限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。 （一）禁止無針對