【正文】 字時，須由本院醫(yī)師進行，臨床進修醫(yī)師不得代替。 2 .進修醫(yī)師無權(quán)開具麻醉、精神藥品、醫(yī)療毒性藥品、放射性藥品的處方，如需開具，須由本院具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的主治醫(yī)師以上的人員開具。 病例討論制度 1. 下列情況須組織病例討論：具有學(xué)術(shù)研討價值的病例、疑難病例、急危重癥病例、重大手術(shù)病例、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)病例（引起糾紛或可能成為醫(yī)療事故的病例）、死亡病例、教學(xué)病例及其他需要討論的病例。由醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門決定。院級病例討論的結(jié)論由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。由提出病例討 論科室負責(zé)組織工作，確定討論病例、討論時間和地點、討論程序、參加人員、討論目的、注意事項等。 4. 科內(nèi)病例討論：指由科主任（或副主任）主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切的病例進行討論。全科病例討論的醫(yī)療責(zé)任由科室負責(zé)。伴他科疾病需要同時討論時，可邀請相關(guān)科室醫(yī)師參加。相關(guān)科室在接到通知后須立即派出本科最高級別的醫(yī)師參加病例討論。 6. 術(shù)前、術(shù)后病例討論： (1) 術(shù)前討論，是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下， 對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 (3) 術(shù)前討論的內(nèi)容，主要是術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案，手術(shù)中可能發(fā)生的意外及防范措施，手術(shù)后的注意事項、護理要求等。 (4) 發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥時，術(shù)后需及時討論。 7. 死亡病例討論： （ 1） 各科對每例死亡病例必須進行詳細討論，總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)、提高臨床診療水平。 （ 3） 死亡病例討論須由科主任或由副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，所屬范圍的全體醫(yī)師和護士長參加。 8. 臨床病理討論： （ 1） 臨床上遇有疑難、典型、少見或有示教意義的病例， 同時有病理診斷者，須組織臨床病理討論； （ 2） 臨床病理討論以學(xué)術(shù)討論為主，目的在于總結(jié)經(jīng)驗，提高醫(yī)療質(zhì)量。 （ 4） 臨床病理討論會由主診科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處協(xié)助召集。 10. 病例（病理）討論，須做詳細記錄，包括時間、地點、主 持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、患者的基本情況、發(fā)言記錄、最后結(jié)論、記錄者的姓名及簽名。 防止醫(yī)療事故的重點措施 為促進發(fā)展，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)事故及醫(yī)療糾紛，特制定以下幾方面防范措施： 1 ．質(zhì)量安全小組負責(zé)制：醫(yī)療質(zhì)量安全采取質(zhì)量安全小組負責(zé)，科主任負責(zé)，全科總體醫(yī)療質(zhì)量安全，二級醫(yī)師（副、主任醫(yī)師）、總住院醫(yī)師、護士長、責(zé)任護師負責(zé)醫(yī)療安全工作。 3 ．急會診的規(guī)定： 急會診（包括病房及急診）工作由總住院醫(yī)師負責(zé)，如總住院醫(yī)師參加手術(shù)，由二級醫(yī)師（副主任、主任醫(yī)師）或科主任負責(zé)?？傋≡横t(yī)師參加手術(shù)，須將急會診委托給二級醫(yī)師（副主任、主任醫(yī)師）或科主任，否則不可參加手術(shù)。一二線醫(yī)師不能擅自脫崗，請假，一班需經(jīng)科主任同意，負責(zé)急會診工作，搶救工作，參與病房管理 及急診手術(shù)，必要時請三線醫(yī)師協(xié)助。 5 ．三級查房制度： 嚴(yán)格落實醫(yī)院三級醫(yī)師查房制度，要求住院醫(yī)師每日至少查房二次，并不定期巡視病房，主治醫(yī)師、副主任、主任醫(yī)師每日至少查房一次，科主任每周至少查房一次。一般住院病人應(yīng)在 2 小 時內(nèi)完成首次查房， 24 小時內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房，急診手術(shù)病人應(yīng)在術(shù)前完成首次查房和上級醫(yī)師首次查房。（具體查房制度見醫(yī)師三級查房制度）。 關(guān)于落實質(zhì)量安全管理會議的督辦制度 1 ．成二科內(nèi)質(zhì)量安全管理組織。 3 ．于第二天早晨病房交班時向全科傳達，向科內(nèi)傳達醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量安全會議的精神。 5 ．定期檢查各項措施的落實情況，發(fā)現(xiàn)不足，及時改進。 2 ．參加處理的當(dāng)班醫(yī)師及時據(jù)實書寫各種搶救記錄。 質(zhì) 量安全管理工作方案 一、二級醫(yī)師全面負責(zé)所管床位的醫(yī)療工作。二級醫(yī)師而對科主任負責(zé)。 三、科主任負責(zé)門急診工作，負責(zé)人員調(diào)配，解答醫(yī)療投訴，處理醫(yī)療糾紛。 四、科護士長全面負責(zé)骨科的護理管理工作，負責(zé)護士的人員調(diào)配，專 業(yè)培訓(xùn)，病人滿意度調(diào)查，骨科病房的環(huán)境整潔?？苾?nèi)設(shè)住院總醫(yī)師一人，協(xié)助科主任工作，具體職責(zé)見住院總醫(yī)師職責(zé)。 1 ．質(zhì)量安全管理組織： 科室成立質(zhì)量安全管理小組，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，二級醫(yī)師 （副、主任醫(yī)師）、總住院醫(yī)師、護士長、責(zé)任護師負責(zé)醫(yī)療安全工作 針對高風(fēng)險手術(shù)病人特別制定 了圍手術(shù)期醫(yī)療規(guī)范，詳見附件 3 ．骨科質(zhì)量安全管理工作會議： 根據(jù)醫(yī)療環(huán)境變化及醫(yī)療糾紛隱患發(fā)生情況，不定期（每月 1 一 2 次）利用每周全科討論期間，針對性的就質(zhì)量安全問題進行討論，以總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，嚴(yán)防漏洞。 4 ．骨科質(zhì)量安全管理教育： 根據(jù)骨科輪轉(zhuǎn)、進修及實習(xí)醫(yī)師等人員更換頻繁的特點，為保證醫(yī)療質(zhì)量安全，決定對輪轉(zhuǎn)、進修及實習(xí)醫(yī)師上崗前做專門的醫(yī)療質(zhì)量安全方面的培訓(xùn)，由專人負責(zé)，狠抓制度落實。 ( 2 ）全科討論由科主任 f 或由其指定相關(guān)年資人員）主持，應(yīng)有詳細記錄，同時還應(yīng)記錄于病歷上。 (4)死亡病例、涉及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)病例、重大及新開展技術(shù)病例及特珠病人的病例討論，應(yīng)以書面形式上報醫(yī)院相關(guān)主管部門，以決定是否由主管部門組織。 7 ．三級醫(yī)師查房制度： 嚴(yán)格落實三級醫(yī)師查房制度，要求住院醫(yī)師每日至少查房二次、并不定期巡視病房，主治醫(yī)師每日至少查房二次，并有重點。術(shù)前術(shù)后均應(yīng)有三級醫(yī)師查房意見并記錄備案。下級醫(yī)師查房發(fā)現(xiàn)問題需要請示的，需立即請示上級醫(yī)師及早作出擔(dān)應(yīng)處理。上述人員沒有處方權(quán)，無權(quán)決定手術(shù)及做手術(shù)權(quán)利，僅可擔(dān)任手術(shù)助手。執(zhí)行門診處方自檢制度。 ( 2 ）對術(shù)前、疑難或危重病人實行全科討論制度。 ( 4 ）執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師等級制度。 ( 6 ）嚴(yán)把病歷質(zhì)量關(guān)，執(zhí)行病歷定期審查制度。 2 ．副主任醫(yī)師可實施的手術(shù)為中大型手術(shù)。 4 ．住院醫(yī)師可實施的手術(shù)為中小型手術(shù)。如果存在困難，可請上級醫(yī)師指導(dǎo)。 圍手術(shù)期管理制度 一、常規(guī)手術(shù)圍手術(shù)期管理流程： 1 ．詳細的病史和體檢。 3 ．本科常規(guī)輔助檢查。 5 ．根據(jù)常規(guī)檢查結(jié)果提示要做的進一步檢查（如心、肺功能測量，顱腦 cT 等）。 7 ．術(shù)前討論。 9 ．術(shù)前準(zhǔn)備措施：如備皮、備血、術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素、手術(shù)器械及耗材的準(zhǔn)備等。 11 ．術(shù)后病人的處理：如生命體征監(jiān)測 ，引流量的監(jiān)測，術(shù)后用藥，術(shù)后病人的特殊體位要求及功能鍛煉的方法等。 急診手術(shù)圍手術(shù)期管理流程 1. 手術(shù)前上級醫(yī)師必須查看病人。 3. 急診術(shù)前常規(guī)檢查：血常規(guī)＋血型＋抗 RHD；尿常規(guī)；凝血三項；心電圖；胸片。 5. 根據(jù)既往史和體檢結(jié)果提示要做的相關(guān)檢查。 7. 必要時情相關(guān)科室會診。 9. 急診術(shù)前準(zhǔn)備措施。 2 ．體檢：除了本專業(yè)的體檢外，還要包括詳細的全身體格檢查。 根據(jù)常規(guī)檢查結(jié)果提示要做的進一步檢查（如心肺功能測量，顱腦 CT 等）。 ：重要器官、系統(tǒng)疾患經(jīng)過短期治療后無法完全恢復(fù)正常者，應(yīng)請麻醉科和相關(guān)科室會診評估手術(shù)風(fēng)險。 ：由管床醫(yī)師完成。術(shù)前詳細和家屬談病情，要使簽字人完全認可手術(shù)有關(guān)風(fēng)險。 手術(shù)前討論制度 術(shù)前討論是指因患者病情較重較復(fù)雜或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在 上級醫(yī)師主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 新開展的手術(shù)，甲類以上的手術(shù)，探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情況者均需要認真討論。 討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病情，提出診斷與鑒別診斷，然后由分管主治醫(yī)師補充。 術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師 及時記入病案。 臨時改變手術(shù)方案的制度 ，由術(shù)者決定是否改至術(shù)式，并術(shù)中向病人（非全麻病人）及家屬交代病情并簽署緊急知情同意書。 關(guān)于術(shù)中緊急意外情況報告制度 ： 術(shù)中緊急意外情況是指： （ 1） 危及患者生命安全或可能引起殘障的緊急情況。 ： 緊急匯報人：手術(shù)中出現(xiàn)緊急意外情況時，由術(shù)者決定是否需要術(shù)中緊急匯報及向何人匯報術(shù)中病情，請求會診，術(shù)中協(xié)作以及請求進一步治療。 ，保持呼吸道通暢。 4 小時，每隔 15 一 30 分鐘觀察生命體征，測量血壓、心率（脈搏）、呼吸一次，及時記錄。 4 .出現(xiàn)導(dǎo)常情況立即報告主管或值班醫(yī)師 ， 迅退準(zhǔn)備相關(guān)用物，積極配合搶救。 二 .輸液及輸液速度 （心臟病、呼吸疾病及老年一人輸液速度不能過快）。 ，穿刺部位的局部情況。夾閉尿管定時開放，及早將尿管拔出。 ，保持管路連接通暢，用畢及時拔出。 ，觀察 引流物的性質(zhì)、量（每日 8 點總結(jié) 24 小時引流量并用紅筆記錄在體溫單上）。 六．體位選擇 。四肢手術(shù)肢體要抬高。 大型手術(shù)申報制度 大型手術(shù)的概念：非本科室常規(guī)開展的手術(shù)，包括新開展的大型手術(shù)，創(chuàng)傷大、手術(shù)危險性大的手術(shù)及有醫(yī)療爭議的手術(shù)等。 2 ．本制度由總住院醫(yī)師負責(zé)，科主任監(jiān)督執(zhí)行。 ： （ 1）開展本手術(shù)的意義。 （ 3）手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及手術(shù)風(fēng)險。 （ 5）手術(shù)操作的詳細規(guī)程及注意事項。 。并術(shù)中與上級醫(yī)師或其他科室會診醫(yī)師協(xié)商，決定替代后術(shù)者及助手人員名單，除非經(jīng)替代后術(shù)者同意，原術(shù)者不得無故退出替代后手術(shù)人員名單。 （ 2）如術(shù)者本人術(shù)中出現(xiàn)意外情況而不能繼續(xù)參加手術(shù)時，由手術(shù)人員中職稱最高的醫(yī)師 決定緊急人員替代計劃或與術(shù)者協(xié)商進行。 開展新手術(shù)、新技術(shù)申報制度 凡是開展新手術(shù)、新技術(shù)必須向醫(yī)務(wù)科提交申報材料，并申請批準(zhǔn)后才能進行。 2 ．申報材料一包括： （ 1）開展新手術(shù)、新技術(shù)國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的領(lǐng)先性和獨創(chuàng)性。 （ 3)開展本項新手術(shù)或新技術(shù)的意義（對于提高科室醫(yī)療、科研水平的意義以及所帶果的社會、經(jīng)濟效益）。 （ 5）開展本項新手術(shù)或新技術(shù)的前期準(zhǔn)備工作情況。 3 ，申報材料批準(zhǔn)后于住院病歷中及醫(yī)務(wù)科備案。 2. 新手術(shù)和新 技術(shù)的開展，應(yīng)提供相關(guān)的資料，并組織科室全體醫(yī)護人員學(xué)習(xí)，使全科醫(yī)護人員了解新手術(shù)和新技術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、操作方法、合并癥、術(shù)后管理有關(guān)問題，普及全科人員相關(guān)知識的了解。 4. 新手術(shù)和新技術(shù)的開展應(yīng)保證患者和家屬有知情權(quán)，應(yīng)詳細與患 者及家屬講解手術(shù)的相關(guān)問題，患者及家屬應(yīng)簽署知情同意書。 6．對新手術(shù)和新技術(shù)使用后的臨床觀察，應(yīng)有專人負責(zé)，評價臨床療效、并發(fā)表學(xué)術(shù)論文。 2 ．新手術(shù)、新技術(shù)提出者、實施者需提供其國內(nèi)、國際開展情況的相關(guān)文獻。 4 .集體討論新手術(shù)、新技術(shù)應(yīng)用中可能出現(xiàn)的困難及對其療效的評估。 開展新手術(shù)、新技術(shù)對療效分析評價的規(guī)定 一．凡開展新手術(shù)的病例，術(shù)后必須進行近、遠期的療效隨訪觀察，要求如下： ，手術(shù)后及隨訪期間的癥狀、體征、各項輔助檢查（重點是影像學(xué)資料的采集）的完整采集。 相類似手術(shù)處理病人的對比研究。 二．開展新技術(shù)的情況分兩類： ： （ 1）開展新技術(shù)必須與國際上公認的相關(guān)領(lǐng)域金標(biāo)準(zhǔn)進行對比研究，計算其敏感性、特異性等相關(guān)指標(biāo)，并做相關(guān)統(tǒng)計學(xué)分析。 ：評價 要求與新技術(shù)評價要求相同。 （副主任、主任醫(yī)師）執(zhí)行，必要時由科主任、醫(yī)務(wù)科負責(zé)人監(jiān)督執(zhí)行。 （ 2)包括與傳統(tǒng)相關(guān)疾病處理方式的對比，闡明其異同點，優(yōu)越性和應(yīng)用其的必要性。 、新技術(shù)的知情同意書簽署后于病人的住院病歷中備案。 、新業(yè)務(wù)有關(guān)的緊急意外情況時，首先暫停所開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。 ，如果是偶發(fā)事件，及時制定出預(yù)防措施，避免同類意外 id再次發(fā)生；如果是多發(fā)事件，及時修改新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展預(yù)案或者完全停止所開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。經(jīng)院有關(guān)部門討論通過，制定我院〈〈抗生 素合理使用管理辦法〉〉，望各級醫(yī)師遵照執(zhí)行。 1 病毒性感染或病毒感染可能性較大的患者，一般不使用抗生素。 3 對病情嚴(yán)重或細菌性感染不能排除者，可使用針對性較強的抗生素，并密切注意病情變化，一旦確認為非細菌性感染者，應(yīng)立即停用抗生素。根據(jù)細菌學(xué)檢查結(jié)果，并結(jié)合臨床選用敏感抗生素，或?qū)υ委煼桨高M行調(diào)整。 二 聯(lián)合使用抗生素的適應(yīng)癥 1 用于一種抗生素不能控制或不能有效控制的嚴(yán)重感染。 3 明確診斷的急性細菌性感染，在使用某種抗生素 72 小時后臨床效果不明顯、或病情加重者、應(yīng)分析原因。 1 一般情況下應(yīng)不以預(yù)防為目的使用抗生素。 2 進行血管內(nèi)介入性治療者，一般不應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。原則上不超過 3 天。 4 I 類手術(shù)中的無菌切口、小手術(shù)原則上術(shù)前不使用抗生素。 5 使用時間： I 類小手術(shù)，口服預(yù)防不得超過三天。如